婴幼儿重症肺炎

婴幼儿重症肺炎/第1页序言我国小儿疾病谱中肺炎发病率仍占第一位。危重病中占小朋友死亡第一位。婴幼儿肺炎病因：病毒第一位（副流感、流感、合胞病毒、腺病毒、疱疹、肠道病毒等），但逐年减少；支原体、衣原体、军团菌、真菌逐年增加；细菌性肺炎不可忽视。威胁生命重症肺炎以1月至3岁年纪段最多。多种致病菌引发肺部炎症外，同步还因低氧血症、高碳酸血症以及病毒细菌毒素、炎症介质等作用累及其他器官和/或系统并产生对应症状者称为婴幼儿重症肺炎。/第2页一、心力衰竭病理基础通气功能和换气功能障碍致低氧血症和高碳酸血症、酸中毒，同步病原体毒性产物也影响心功能。其他氧自由基、心钠素、内皮素及降钙素基因有关肽也参与。/第3页诊断标准传统诊断标准七点（1985年全国儿科会议修订）。但需注意心衰诊断扩大化，要注意高温、烦躁等原因干扰，同步要考虑是否存在抗利尿激素异常分泌（SIADH）引发循环充血、肺水肿也许（尿少、体重增加，血钠下降，尿钠、尿渗入压增加）。最佳能超声检查是否有心脏收缩、舒展功能、心射血分数影响。/第4页处理标准：1、先吸氧、降温、镇定，20~30分钟后再评定病情，未改善按心衰处理。2、洋地黄、非洋地黄类正性肌力药、利尿药3、其他纠正酸碱平衡、低氧血症，FDP改善心肌代谢。/第5页注意事项：合并较严重先天性心脏病患者，心衰诊断标准可合适放宽，洋地黄药品应用竭力按小剂量计算，可考虑给予维持量。先天性心脏病患儿出现肺炎，尽也许动员其住院治疗。心衰控制竭力在24~48小时内。顽固性心衰要考虑存在心肌炎也许性/第6页/第7页/第8页处理标准：吸氧、吸痰气管插管、人工呼吸机应用血气分析必要时纠酸抗炎治疗其他有关问题处理。

呼吸机应用指征：经保守治疗未改善；中枢性呼衰（呼吸暂停或不规则）或出现过心跳停顿者；呼衰同步有低钙喉痉挛。/第9页注意事项：加强呼吸管理定期血气分析避免呼吸机有关肺炎/第10页三、胃肠功能衰竭多在呼吸衰竭、心力衰竭或循环障碍基础上出现应激性溃疡、中毒性肠麻痹，体现为呕咖啡色液体，严重腹胀。重症肺炎并发胃肠功能衰竭者高达2/3，严重者多48小时死亡，故早期诊断非常主要。机理：微循环障碍→应激性溃疡、肠道屏障障碍→肠内细菌及毒素→血循环→多发G-败血症。/第11页临床体现：重症肺炎病人，出现微循环障碍症状或体征要考虑存在胃肠功能衰竭，如有肠鸣音减少、腹胀、咖啡色胃液诊断基本明确。/第12页处理标准：控制肺炎纠正低氧血症改善微循环（654-2、酚妥拉明）禁食、胃肠减压/第13页注意事项：重症肺炎病人要注意腹腔症状和体征注意胃肠减压管中胃液性质早期应用改善微循环药品注意存在G-败血症也许（药品选择）/第14页四、微循环障碍肺炎时由于低氧血症、高碳酸血症以及病毒细菌毒素、炎症介质作用使危重病人发生微循环障碍。机理：全身炎症反应综合症（SIRS）/第15页临床体现：皮肤苍白、凉、花，毛细血管充盈时间延长，眼底动脉痉挛，静脉迂回、扩张，尿量减少，血压不稳定，出当代酸。初为形体学变化→流态学变化→DIC。/第16页处理标准：控制低氧、抗感染、纠酸、强心、利尿。改善微循环，654-2（拮抗乙酰胆碱、儿茶酚胺、5-羟色胺）0.5~1mg/kg，10~15分钟一次（脸色转红、四肢温、尿量增加）→30~45分钟一次→1~2小时一次，维持二十四小时。如10次左右无改善，应检查扩容、纠酸及心功能，或改用多巴胺。/第17页注意事项：发觉有微循环障碍临床体现，及时应用改善微循环药品。二十四小时内使用效果好。/第18页五、中毒性脑病常发生在肺炎病后数天到一周左右。发病率为20%。机理：低氧血症、高碳酸血症以及病毒细菌毒素、炎症介质作用使危重病人发生脑血管痉挛、微循环障碍→缺血、缺氧、脑水肿→颅内高压、脑细胞功能障碍。/第19页临床体现：突然高热、烦躁或嗜睡、双眼凝视或头痛、呕吐、惊厥和昏迷，失语、视力障碍、肢体瘫痪；前囟膨满、瞳孔缩小或扩大、光反应迟钝，可有脑膜刺激征。脑脊液压力增高和蛋白轻度增高。/第20页处理标准：改善微循环，给予扩血管药品如654-2、东莨菪碱、酚妥拉明减低颅内压、减轻脑水肿恢复脑细胞功能原发病治疗/第21页注意事项：诊断中毒性脑病时，首先除外高热惊厥、病毒性脑炎、化脑、低钙、低镁等引发惊厥。/第22页六、急诊呼吸窘迫综合症肺炎→SIRS→引发肺水肿、出血、肺泡萎陷、肺透明膜及肺微血栓形成而造成弥散功能障碍、通气血流百分比失调和肺内异常分流。/第23页临床体现：肺炎病人出现进行性呼吸困难、气促、青紫、心动过速和低血压等；难以纠正低氧血症；胸片呈斑片阴影增加或毛玻璃样，可见支气管充气症，严重者出现“白肺”。/第24页诊断标准：急性起病PaO2/FiO2≦26.7kPa（200mmHg）胸片：双肺弥漫浸润影肺动脉契压≦2.4kPa(19mmHg)或无左心房压力增高临床根据。/第25页治疗标准：有效纠正低氧血症（吸氧、呼吸机）改善微循环肾上腺皮质激素肺表面活性物质其他。/第26页注意事项：下列情况要考虑ARDS也许：肺炎病程中或病情一度好转后，出现呼吸困难又显著加重与肺炎病变不相符。肺部啰音突然增多或广泛。胸片出现广泛肺部浸润影或密度增厚阴影。用一般给氧不能纠正低氧血症。有效强心、利尿、镇定不能改善病情。ARDS早期缺乏临床特性，常与心衰、肺水肿、呼衰相混同，需动态观测胸片阴影变化/第27页七、DIC低氧血症、高碳酸血症以及病毒细菌毒素、炎症介质作用→血管内皮损伤→凝血因子被激活→微循环广泛微血栓形成→凝血因子、血小板消耗、纤溶亢进。/第28页临床诊断：大多发生在病毒性肺炎，在肺炎极期并继发细菌感染时重症肺炎常并发呼吸衰竭微循环障碍征象有出血倾向血液学证据：血小板减少、血涂片异常破碎红细胞、大便OB+，并有下列五项中两项者：凝血时间≦3分或≥13分（试管法）、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原下降、3P试验阳性（或D-二聚体）、凝血酶凝结时间延长。/第29页处理标准：早发觉早治疗，改善微循环障碍、纠正酸中毒、补充有效血容量