乳腺癌术后上肢肿胀的原因及对策

乳腺癌术后上肢肿胀原因及对策1整顿课件第1页序言

乳腺癌是严重影响女性身心健康一种疾病，其发病率在女性恶性肿瘤中占第2位，并且近年来发病率逐渐上升。

2整顿课件第2页序言目前治疗以手术切除为主，再辅以化疗、放疗和内分泌治疗。乳腺癌传统根治术或改善根治术不但切除患侧乳腺，还要切除局部与上肢活动有关胸大小肌及有关神经、血管，并进行腋下淋巴结清扫，往往造成上肢淋巴液回流障碍，造成上肢水肿发生。3整顿课件第3页序言有报道说明：按目前常规乳腺癌改善根治术办法，术后上肢淋巴水肿发生率为6％～62％，并且发病率随时间推移而逐渐增加。术后3～6个月发病率能够从5％上升到11％，77％乳腺癌患者术后3年内发生了上肢淋巴水肿，之后上肢淋巴水肿发病率以每年1％幅度增加。4整顿课件第4页提纲淋巴水肿分级淋巴水肿发生机制产生淋巴水肿原因淋巴水肿预防淋巴水肿治疗5整顿课件第5页淋巴水肿分级目前临床上将淋巴水肿分为3级

I级：轻度水肿，患肢功能不受影响，肿胀范围局限于上臂，加压时展现凹陷性水肿，抬高时消退。

II级：上肢有肿胀感，功能有一定影响，肿胀累及前臂，硬实，无凹陷性水肿，皮肤变化，毛发丧失，指甲变化。

6整顿课件第6页淋巴水肿分级7整顿课件第7页淋巴水肿分级Ⅲ级：上肢活动显著受限，肿胀累及前臂，呈象皮肿，皮肤极度增厚，伴巨大皱褶。提纲

8整顿课件第8页淋巴水肿发生机制由于腋窝淋巴清扫切断了上肢淋巴回流通路，使上肢淋巴不能充足引流，造成间质液中蛋白浓度增高，滤过压增加，由于血浆蛋白减少，使胶体渗入压差减少，同步毛细血管渗入性增强，其成果是不能清除间质液中蛋白质，造成间质蛋白浓度增高，血浆胶体渗入压差减少，离开毛细血管液体量增加，最后出现水肿。9整顿课件第9页淋巴水肿发生机制同步间质蛋白浓度增高不但吸引液体进入组织，也促发炎症和纤维化。淋巴细胞和巨噬细胞循环受到障碍，皮肤细胞介导性免疫力减少，故皮肤容易受损及继发感染。

提纲10整顿课件第10页产生淋巴水肿原因1.腋窝清扫范围不当乳腺癌手术方式需要广泛游离皮瓣和乳腺及腋窝脂肪淋巴组织，这无疑要切断上肢大局部淋巴回流通路。腋窝清除范围过大，清扫范围超出手术要求范围，更深入破坏了上肢与颈部、胸部组织本已有限淋巴交通，尤其是损伤了沿头静脉走行淋巴管，是造成其发生主要原因。同步腋窝清扫范围也是影响水肿发生率主要原因，有研究发觉，腋清扫彻底者水肿发生率为36％，而未彻底清扫者仅为6％。11整顿课件第11页产生淋巴水肿原因2.手术操作模式化追求乳腺癌手术范围扩大化，清除范围超出手术要求。以往手术治疗，无论腋淋巴结是否有转移，都常规行乳腺癌根治术，行腋窝淋巴结清扫术，常规剪开腋血管鞘，全程显示腋静脉外膜。这些都能够造成术后患侧上肢肿胀。12整顿课件第12页产生淋巴水肿原因3.术后感染

由于细菌侵入，引发淋巴管炎，必然造成淋巴管损伤、堵塞，造成淋巴水肿。术中游离皮瓣时操作不当，引发皮瓣坏死，植皮破坏了淋巴回流通路，加重淋巴水肿发生，术后引流不畅，腋窝皮下积液使其周围组织水肿，淋巴管水肿、阻塞、纤维化，从而造成上肢与颈、胸部之间淋巴交通不能较好建立，造成淋巴液回流受阻，从而引发上肢肿胀。13整顿课件第13页产生淋巴水肿原因4.术后放疗

临床普遍以为手术加放疗淋巴水肿发生率是单纯手术一倍。一般常规性放射治疗不会损伤淋巴通道，但大剂量放疗，可造成淋巴管道损伤，尤其是腋淋巴清扫术后已使淋巴回流通路受损，容易引发淋巴阻塞，造成淋巴水肿。提纲14整顿课件第14页淋巴水肿预防1.腋清扫范围应合适由于腋清扫范围对水肿发生影响很大，故应当注意清扫操作要符合手术标准，合适采取保守性手术方式。15整顿课件第15页淋巴水肿预防2.以改善根治术替代根治术近年来以为乳腺癌很大程度上能够视为一种全身性疾病，很多患者手术切除范围能够合适缩小。改善根治术治疗效果并不亚于根治术，而标准全身性治疗有也许会提升患者预后，以改善根治术替代根治术能够使淋巴回流代偿功能得到更加好保护，而其他与水肿发生有关术后并发症也也许减少。16整顿课件第16页淋巴水肿预防3.术中保存腋鞘有研究报道，对术中静脉周围未发觉显著肿大淋巴结病人可采取保存腋鞘办法，既避免了术中也许造成腋静脉损伤，又可避免术后腋静脉周围过度粘连压迫，并且还也许保存局部上肢回流淋巴管，能够有效预防上肢水肿。17整顿课件第17页淋巴水肿预防4.严格掌握放疗指征放疗指征应当严格掌握，不宜过度应用。照射范围和剂量也应当注意个体化。对于腋清扫手术十分彻底而淋巴结转移不很严重患者，尤其是其中转移限于胸小肌下列水平者，更不宜对腋窝进行过度照射。癌肿位于乳腺内侧、主线没有腋窝淋巴结转移患者，放疗重点是乳内淋巴结，而不是腋窝。18整顿课件第18页淋巴水肿预防4.严格掌握放疗指征对转移淋巴结>14个或未行腋区淋巴结清扫者，对应行腋区放疗者合适延长手术与放疗时间间隔，最佳在手术后间隔二个月后再辅行腋区放疗。19整顿课件第19页淋巴水肿预防5.预防和及时处理手术并发症6.注意手术侧上肢保护和功能锻炼提纲20整顿课件第20页淋巴水肿治疗手术治疗物理治疗介入化疗肿胀吸脂术药品治疗21整顿课件第21页淋巴水肿治疗手术治疗淋巴管－静脉吻合、分流术，前臂组织切除性手术、缩减手术、真皮片埋藏手术等，对病症改善有疗效X22整顿课件第22页淋巴水肿治疗2.物理治疗可采取肢体康复训练，同步配合循经揉压，使肌肉松弛，解除麻木和肌肉萎缩，改善局部血液循环，从而缓和上肢水肿。X23整顿课件第23页淋巴水肿治疗3.介入化疗有报道采取经皮股动脉穿刺插入导管，导管头端置于患侧锁骨下动脉造影后，越过椎动脉开口行肱动脉临时外压阻断后迟缓灌注药品，一般药品多为多柔比星，氟尿嘧啶脱氧核苷，米西林或顺铂。此办法技术简单，操作时间短，对患者损伤小，能显著提升患者生活质量，与全身化疗相比，其毒副反响较轻，易被患者接收。X24整顿课件第24页淋巴水肿治疗4.肿胀吸脂术【原理】此办法原理主线与吸脂术相同，通过对水肿肢体皮下组织抽吸，直接减少主要产生淋巴液组织——皮下组织，使其产生淋巴液绝对量减少，缓和肢体水肿。25整顿课件第25页淋巴水肿治疗4.肿胀吸脂术【操作步骤】常规消毒后，将麻醉肿胀混合液〔500ml生理盐水＋2％利多卡因15ml＋肾上腺素0.5mg＋5％碳酸氢钠10ml〕注入患侧上肢淋巴水肿区皮下组织内，用量以皮下变苍白为度，一般为1200ml左右。然后用常规吸脂吸头，连接能产生约0.08Mpa负压吸引器，按吸脂办法反复抽吸，亦可环形抽吸，直到皮下组织变薄，连皮肤一起捻起约为1cm左右，最后缝合皮肤吸口，用弹力绷带从远端开始加压包扎，一般不避免引流。术后常规抗感染治疗。术后常规戴弹力套3个月。26整顿课件第26页淋巴水肿治疗4.肿胀吸脂术【长处】不会损伤主要血管及神经，无严重并发症,同步由于皮下组织大局部清除，水肿减轻，淋巴水肿肢体外形也得到很大程度改善，外观显著缩小，活动显著轻松，灵活，提升了患者生活质量。【适应人群】一般情况好，乳腺癌无原位复发、转移，心肺功能及出、凝血时间正常者。X27整顿课件第27页淋巴水肿治疗5.药品治疗

西药

利尿剂

福尔平

中药提取物及中药汤剂

β－七叶皂甙钠

草木犀流浸液片

中药汤剂28整顿课件第28页淋巴水肿治疗利尿剂

合适应用利尿剂，减少水钠潴留

X29整顿课件第29页淋巴水肿治疗福尔平

【使用方法】口服每日3次，每次2片，连续服用16－32天

【机理】其能够制止毛细血管内液体和蛋白渗出，活化机体网状内皮系统，增强巨噬细胞吞噬能力，促进水肿组织内蛋白水解和吸取，同步能够改善淋巴回流。

X30整顿课件第30页淋巴水肿治疗β－七叶皂甙钠是由中药娑罗子中提取物质，通过促进肾上腺皮质增加皮质醇类化合物分泌及增加机体和静脉组织中前列腺素PGF2分泌，从而产生抗炎抗渗出作用。前列腺素PGE1能使微血管和细胞通透性增加造成水肿，而PGF2能拮抗PGE1作用。β－七叶皂甙钠促进机体分泌PGF2，降卑微血管和细胞通透性，并提升静脉张力，加快静脉回流，对乳腺癌术后患侧上肢水肿有确切预防作用。X31整顿课件第31页淋巴水肿治疗草木犀流浸液片

是从豆科植物草木犀叶和花中提取以草木犀流浸液为主要成份精制而成纯植物制剂。32整顿课件第32页淋巴水肿治疗【药理药效作用】〔1〕减轻由于多种原因造成毛细血管壁通透性增加，制止血清蛋白丧失，维持正常胶体渗入压，从而起到抗水肿作用。〔2〕增加毛细血管强度，改善动、静脉血流，改善末梢循环，增加血液流量。〔3〕解除淋巴管痉挛，增加淋巴液流量，改善淋巴循环。33整顿课件第33页淋巴水肿治疗【药理药效作用】〔4〕预防和治疗血栓、栓塞形成。〔5〕抑制炎性介质合成和释放，减轻炎症反响程度，具有强力镇痛、抗炎作用。〔6〕赋活网状内皮系统，增加新生肉芽组织生成，促进创面愈合。〔7〕抑制肾小管钠和氯重吸取，发挥利尿消肿作用。34整顿课件第34页淋巴水肿治疗另外，草木犀流浸液中主要成份有香豆素，而香豆素对于减轻乳腺癌术后上肢水肿及烧伤后皮肤水肿有显著作用。X35整顿课件第35页淋巴水肿治疗谢丹等人以为患侧上肢肿胀为手术造成脉络损伤，造成静脉阻塞不一样，加之术后脾胃受损，运化功能失司，津液不能循经而行，溢于脉外而成。其治疗主线在于益气活血、通络消肿，并自拟乳癌消肿汤，方为：黄芪，党参，白术，川芎，当归，芍药，桂枝，地龙，忍冬腾，茯苓，扁豆。36整顿课件第36页淋巴水肿治疗金军等人选用益气健脾之太子参、黄芪、白术，使气旺以促血行湿化同步使祛瘀利水而不伤正，同步辅以当归、益母草、川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀，路路通、地龙疏通经络，泽泻、王不留行、车前草利水消肿，并以桑枝活络利水并引诸药直达病所，使气旺血行湿化，肿胀自消。

37整顿课件第37页淋巴水肿治疗樊凤英等以为本病本虚标实,虚实夹杂,气虚血痹,治当益气活血,通络利水,以益气活血之补阳还五汤加减治疗,治疗前后差异有统计学意义(P<0.01)。38整顿课件第38页淋巴水肿治疗周月芬以为手术治疗损伤脉络,更耗气伤血,使正虚者更虚,邪实者更实,以致气虚不能推进血行湿化,水湿停聚,瘀阻脉络而成肿胀;此气虚为本,血瘀湿阻为标,治以补阳还五汤加茯苓、泽泻,可补气活血,除湿消肿,总有效率达93.7%.

39整顿课件第39页淋巴水肿治疗吴玉华等以为当归芍药散加味治疗乳腺癌术后上肢肿胀,方证合拍,气血水同治,瘀去水消,肿胀日减;同步配合功能锻炼,使局部气血运行通畅,稳固疗效,预防复发;总有效率86.8%。40整顿课