电解质、酸碱平衡、营养支持的临床应用

电解质、酸碱平衡、营养支持的临床应用重点内容1、电解质紊乱的治疗2、酸碱平衡紊乱常用指标及其意义酸碱平衡紊乱的类型3、危重病人的营养支持

体液代谢紊乱的关系示意图总体液(60%体重)ICF(40%)ECF(20%)组织间液(15%)血液(5%)机体内环境体液量体液质酸碱度水代谢紊乱电解质紊乱酸碱平衡紊乱电解质紊乱的治疗病例摘要患者女48岁住院号：51749主因：间断发热20余天于2009-11-4收入我院。入院诊断：未分化结缔组织病？并发肺间质纤维化肾脏病变（肾小管损害）。入院后给予激素、免疫抑制剂及对症治疗后，病情好转，体温正常，准备出院。于12月7日，18时40分述轻微恶心，欲吐，胸闷、气短，双下肢麻木。查心电图示窦性心律，大致正常心电图。测BP130/70mmHg。21：30出现全身震颤，给予异丙嗪50mg，阿米替林50mg口服。22：10诉胃部胀满不适，呕吐一次，为胃内容物，量约300ml，给予甲氧氯普胺20mg，肌注，患者全身震颤仍呈陈发性发作。于23：40予安定5mg,iv，患者又双目向左上方斜视，牙关紧闭，双手抽搐，意识丧失，视胸廓无起伏，摸桡动脉无搏动，立即给予心脏按压，肾上腺素1mg,iv,5分钟后出现自主心跳及呼吸，停止心脏按压，心电监护示窦律，律齐，110次/分，R23次/分BP160/110mmHg。患者出现烦躁不安，胡言乱语，双目仍左上方斜视，颈部向左侧倾斜，稍有抵抗，双膝腱反射减弱，双瞳孔正大等圆，光反迟钝。。于12月8日上午做脑电图示轻度异常，脑地形图示轻度异常。10：30查电解质示：K3.2mmol/L、Na107.5mmol/L、Cl77.6mmol/L、iCa1.01mmol/L、TCa1.97mmol/L，病情危重而转入ICU。转入ICU时病情

血压122/78mmhg，心率102次/分，血氧饱和度100%。患者呈浅昏迷状态，对疼痛刺激有反应，双侧瞳孔3mm，对光反应迟钝。心肺查体未见异常。血气分析：PH7.517PCO221.6mmhgPO273mmhgHCO3-17.5mmolBE-5mmol电解质K3.44mmol/L、Na113.6mmol/L、Cl83.1mmol/L、iCa1.09mmol/L、TCa2.13mmol/LICU诊断：1低渗性脑病2电解质紊乱（低钾、低钠、低氯、低钙血症）3肾性尿崩症4未分化结缔组织病并发肺间质纤维化？电解质变化时间KNaCliCaTCa12-811:303.44113.683.11.092.1812-96:003.23133.9104.51.022.012-916:003.91106.677.81.052.0512-107：003.51131.0103.41.182.3112-1017：004.55134.8106.11.182.2112-1110：004.18131.3101.51.122.1912-127：003.5131.6102.51.112.14

血清钠浓度与神经系统表现的关系血清钠大于125mmol/L时临床表现较轻血清钠小于125mmol/L时出现食欲不振、恶心、呕吐、乏力血清钠小于120mmol/L时出现凝视、共济失调、惊厥、木僵血清钠小于110mmol/L时出现昏睡、抽搐、昏迷症状与机体的状态有关短时间导致功能性改变，长时间导致器质性改变。低钠血症－分类

急性失钠性低钠血症慢性失钠性低钠血症急性稀释性低钠血症慢性稀释性低钠血症转移性低钠血症无症状性低钠血症假性低钠血症电解质紊乱治疗

电解质补充计算

某种电解质缺少的总量：

mmol/L=（正常mmol/L-测得mmol/L）×体重(kg)×0.6

（正常mmol/L-测得mmol/L）×体重(kg)×0.6

克数=------------------------------------------------

1g电解质所含mmol数

低钠血症－治疗补充速度不可太快血清钠浓度的升高速度以每小时1～2mmol/L为宜，否则容易导致脑细胞的损伤和功能障碍，因此需经常复查血电解质浓度。

钠的代谢紊乱

男性可选用下列公式

应补钠总量（mmol）=[142-病人血Na+(mmol/L)]×体(kg)×0.6

应补氯化钠总量（g）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×体重(kg)×0.035

应补生理盐水（ml）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×体重(kg)×3.888

应补3％氯化钠=[142-病人血Na+（mmol/L）]×体重(kg)×1.1666

应补5％氯化钠(ml)=[142-病人血Na+（mmol/L）]×体(kg)×0.7

女性可选用下列公式

应补钠总量(mmol)=[142-病人血Na+（mmol/L）]×体重(kg)×0.5

应补氯化钠总量（g）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×体重(kg)×0.03

应补生理盐水(ml)=[142-病人血Na+（mmol/L）]×体重(kg)×3.311

应补3%氯化钠（ml）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×体重(kg)×3.311

应补5％氯化钠（ml）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×体重(kg)×0.596

注：①上述式中142为正常血Na+值，以mmol/L计。

②按公式求得的结果，一般可先总量的1/2～1/3，然后再根据临床情况及检验结果调整下一步治疗方案。

③单位换算：

钠：mEq/L×2.299=mg/dlmg/dl×0.435=mEq/L

mEq/L×1/化合价=mmol/L

氯化钠：g×17=mmol或mEq,（mmol）×0.0585=g/L常用输液制剂的Na浓度及细胞补液分布输液种类Na(mmol/l)细胞外液分布（%）5%葡萄糖0400.2氯化钠34550.45%氯化钠7773乳酸林格氏液130970.9%氯化钠1541003%氯化钠5131005%氯化钠855100高钠血症－治疗高钠血症的治疗包括两方面：一是治疗导致水分丢失的原发病，二是纠正高渗状态。需要注意的是当患者血容量下降时首先应补充等张的晶体液以纠正循环功能障碍。高钠血症－治疗急性高钠性高钠血症主要是细胞外液钠离子的紊乱，常伴血容量的增多，以利尿为主，并适当补充水分。浓缩性高钠血症实际是脱水，主要是补充水分。转移性高钠血症则需要纠正导致高钠血症的原发因素，而不是利尿。慢性高钠血症患者，因机体有一定程度的适应和代偿，纠正速度不宜过快，否则容易发生脑功能障碍，甚至器质性损伤高钠血症－治疗严格限制一切钠的摄入(特别是摄食)应大量补充水分，以胃肠道补充为主。血容量改善后，一方面补液，一方面利尿。CRRT纠正髙钠血症低钾危险，高钾致命！体钾多摄多排少摄少排不摄也排肾消化道5-10mmol90%汗0-10mmol食物50-200mmolECF血钾3.5-5.5mmol/L钾140-160mmol/LK+90%ICF1.4%骨钾7.6％跨细胞液钾1％钾的正常代谢体钾肾消化道汗ECF血钾3.5-5.5mmol/L钾140-160mmol/LK+90%ICF1.4%骨钾7.6％跨细胞液钾1％食物①②③一、低钾血症定义：血浆钾浓度低于3.5mmol/L。防治原则1.治疗原发病，恢复饮食和肾功能。2.补钾首选口服补钾静脉补钾注意事项：（1）见尿补钾。﹥500ml／日（2）限量限速限浓度补钾。10-20mmol／h、﹤120mmol/d、﹤40mmol/L。（3）治疗钾缺乏勿操之过急。细胞内缺钾恢复较慢。3.积极治疗并发症。氯化钾的最大输注速率

最大输注速率

配制要求20mEq+50mlNS1.5g+50mlNS中心静脉20mEq/hr1.5g/hr30mEq+50mlNS2.2g+50mlNS40mEq+100mlNS3g+100mlNS外周静脉10mEq/hr0.75g/hr10-40mEq+250mlNS1.5-3g+250mlNS

肾功能正常的补钾标准血钾

补钾

其他>4.1mEq/L不补钾3.9-4.1mEq/L10mEqKCLIV/1h0.75gKCLIV/1h3.6-3.9mEq/L20mEqKCLIV/1h1.5gKCLIV/1h3.1-3.5mEq/L30mEqKCLIV/1.5h2.2gKCLIV/1.5h2.5-3.0mEq/L40mEqKCLIV/2h3gKCLIV/2h<2.5mEq/L-60mEqKCLIV/3h4.5gKCLIV/3h

通知上级医师>5.0mEq/L停止所有补钾肾功能正常：尿量>25ML/小时，肌酐正常。肾功能障碍的补钾标准

血钾

补钾

其他>4.1mEq/L不补钾3.9-4.1mEq/L5mEqKCLIV/1h0.3gKCLIV/1h3.6-3.9mEq/L10mEqKCLIV/1h0.75gKCLIV/1h3.1-3.5mEq/L15mEqKCLIV/1.5h1.0gKCLIV/1.5h2.5-3.0mEq/L20mEqKCLIV/2h1.5gKCLIV/2h<2.5mEq/L30mEqKCLIV/3h2.2gKCLIV/3h

通知上级医师>5.0mEq/L停止所有补钾肾功能障碍：UO<25ML/小时，肌酐升高ECFICF血钾消化道消化道食物肾K+高钾血症血浆钾浓度高于5.5mmol/L高钾血症的处理

——立即停止补钾——静注钙剂：选用5%的CaCL25-10ml静注2-5分钟，立即起效。——5%碳酸氢钠：5-10分钟起效，持续约2小时。——50%葡萄糖100-200ml加胰岛素（4g糖加IU正规胰岛素）静脉滴注15-30分钟以上，30分钟起效，持续约4-6小时。——利尿剂：速尿40-80mg/kg,缓慢静注——透析或血液滤过。低镁血症正常成人体内镁总量约23.5g。血清镁浓度正常值为0.7—1.1mmol/L。镁缺乏镁离子的补充方法

血镁离子浓度

补充方法>1.2mEq/l不补充1.8-2.0mEq/l2gMgSO4IV>1hr1.5-1.7mEq/l4gMgSO4IV>2hr<1.4mEq/l4gMgSO4IV>2hr,同时通知上级医师

低钙血症血清钙低于2mmol/L钙离子补充方法血钙离子浓度

补充方法6.0-7.5g/dl检查游离钙游离钙≥6.0g/dl不补充游离钙<6.0葡萄糖酸钙2gIV>30分钟4.1-5.9g/dl葡萄糖酸钙2gIV>30分钟≤4g/dl葡萄糖酸钙2gIV>30分钟通知上级医师

酸碱平衡紊乱

机体依靠体内各种缓冲系统和肺肾的调节功能，处理酸碱物质的含量和比例，以维持pH在恒定范围内的过程称为酸碱平衡。酸碱平衡紊乱：

许多因素可以引起机体酸碱超负荷或调节机制障碍，导致体液酸碱稳态破坏，称为酸碱平衡紊乱。

酸碱平衡酸碱平衡的调节机体对酸碱平衡的调节包括：血液的缓冲系统对H+的缓冲作用；肺通过改变通气量控制CO2的排出量，调节血液中H2CO3的含量；肾脏通过排酸(H+、NH4+)和保碱(重吸收HCO3-)功能来调节血液HCO3-的浓度；通过细胞内外离子交换对酸碱平衡调节。一、pH和H+浓度

由于血液中[H+]很低，常用pH表示。1.pH的定义：[H+]的负对数

2.正常值：7.35～7.45（平均：7.40）酸碱平衡紊乱的常用指标及其意义

酸中毒正常

碱中毒

极限6.8

︱7.35～7.45︱7.8极限

pH主要取决于HCO3-与H2CO3

比值(7.4时为20/1)。它只是反映酸碱度的指标，不能完全判断是否有酸碱平衡紊乱的存在及其类型.

（呼吸性酸碱失衡/代谢性酸碱失衡）。

3.意义二、呼吸指标：动脉血CO2分压（PaCO2）

1.定义：血浆中物理溶解状态的CO2分子产生的张力。

2.正常值：33～46mmHg(平均：40mmHg)

（4.39～6.25kPa）

(平均5.32kPa)

3.意义：唯一的呼吸性指标。PaCO2原发性变化引起的酸碱平衡紊乱称呼吸性酸碱紊乱。PaCO2=PACO2

可了解肺泡通气情况。PaCO2

：

H2CO3

(4.39～6.25kPa)

CO2呼出过多正常CO2潴留呼碱或代偿后的代酸呼酸或代偿后的代碱|33～46mmHg|

三、代谢指标1.定义（一）HCO3-

实际碳酸氢盐(AB)

标准碳酸氢盐(SB)AB：指隔绝空气的血液标本，在实际PaCO2，实际体温和血氧饱和度条件下所测得的血浆HCO3-浓度。（反映呼吸，代谢两因素）2.正常值

SB：22～27mmol/L（平均:24mmol/L）

AB=SB

SB：全血在标准条件下（温度38℃，血红蛋白氧饱和度为100%，PaCO240mmHg的气体平衡）所测得的血浆HCO3-浓度。(排除了呼吸因素，仅反映代谢因素）3.意义

｜22～27mmol/L｜

代酸正常代碱MetabolicacidosisMetabolicalkalosis

AB和SB的差值反映了呼吸因素。

AB>SB时，PaCO2，见于呼酸或代偿后代碱。

AB<SB时，PaCO2，见于呼碱或代偿后代酸。AB和SB关系正常人：ＡＢ＝ＳＢAB↓SB↓：代谢性酸中毒AB↑SB↑：代谢性碱中毒AB>SB

:呼吸性酸中毒AB<SB:呼吸性碱中毒（二）缓冲碱（bufferbase,BB）

1.定义：血液中一切具有缓冲作用的负离子的总和。2.正常值：45～52mmol/L（平均48mmol/L）

3.意义：反映代谢性因素的指标。

|45～52mmol/L|

代酸正常代碱

（三）碱剩余（baseexess,BE）

1.定义：标准条件下（PaCO2为5.32kPa，血温为

38℃，血氧饱和度为100%），用酸或碱滴定全血标本至pH=7.40时所需的酸或碱的量（mmol/L）。2.正常值：-3.0～+3.0mmol/L

代酸正常

3.意义：

7.357.47.45

-3.00+3.0代碱四、阴离子间隙（aniongap,AG）

1.定义：血浆中未测定的阴离子（undeterminedanion,UA）与未测定的阳离子（undeterminedcation,UC）的差值，即AG=UA-UC。2.正常值：12±2mmol/L3.意义

AG↓临床意义不大，见于UA↓或UC↑，如

低蛋白血症。

AG↑很有临床意义，可帮助区分代谢性酸中

毒的类型。(AG>16,代酸)肾功能减退酸性产物↑乳酸血症酮血症外源性阴离子存积：甲醇中毒、水杨酸中毒AG↑见于1.单纯型－H2CO3(1)HCO3-

(20)pH∝

代谢性(碱)呼吸性(酸)

病因原发改变代谢性碱中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒酸碱失衡类型酸碱平衡紊乱血气指标的变化

原发改变

继发改变

pH代酸 HCO3-↓↓ PaCO2↓ ↓代碱 HCO3-↑↑ PaCO2↑ ↑呼酸 PaCO2↑↑ HCO3-↑ ↓呼碱 PaCO2↓↓ HCO3-↓ ↑

常用单纯性酸碱失衡的预计代偿公式原发失衡代偿反应预计代偿公式代偿时限代偿极限

[HCO3-]↓PaCO2↓

代谢性酸中毒PaCO2=1.5×[HCO3-]+8±2△PaCO2=1.2×△[HCO3-]±212-24h10mmHg代谢性碱中毒[HCO3-]↑PaCO2↑△PaCO2=0.7×△[HCO3-]±512-24h55mmHg呼吸性酸中毒PaCO2↑[HCO3-]↑急性：代偿引起增高3-4mmol/L△[HCO3-]

=0.1×△PaCO2±1.5

几分钟30mmol/L慢性：△[HCO3-]=0.4×△PaCO2±33-5天42-45mmol/L呼吸性碱中毒PaCO2↓[HCO3-]↓急性：△[HCO3-]

=0.2×△PaCO2±2.5

几分钟18mmol/L慢性：△[HCO3-]=0.5×△PaCO2±2.53-5天12-15mmol/L注：“△”者为变化值，无“△”表示绝对值原发化学变化

混合性酸碱失衡是指病人同时有两种或两种以上的酸碱失衡混合性酸碱平衡紊乱的判断酸碱平衡紊乱，机体的代偿调节有一定的规律性，即有一定的方向性、有一定的代偿范围（代偿预计值）和代偿的最大限度。符合规律者为单纯型，不符合规律者为混合型.（一）呼吸性酸中毒＋代谢性酸中毒１.常见原因心跳、呼吸骤停急性肺水肿（右心衰）COPD＋严重缺氧低钾血症累及心肌、呼吸肌药物及CO中毒２.血气特点：相加性，pH同向HCO3-↓↓pH↓↓PaCO2↑↑pH过低，远离正常值；HCO3-与PaCO2呈反向偏移，SB↓、AB↓、BB↓、AB＞SB、K+↑、

AG↑（二）呼吸性碱中毒＋代谢性碱中毒１.常见病因：各种危重病人（１）呼碱：通气过度PaCO2↓、

肝衰NH3↑

（２）代碱：肝衰、呕吐、胃肠引流、输入大量库存血、利尿、使用过量

碱性药物２.血气特点pH↑↑PaCO2↓↓HCO3-↑↑

pH过高，远离正常值；HCO3-与PaCO2呈反向偏移，严重失代偿，预后差；SB↑、AB↑、BB↑、AB

SB、低血钾（三）呼吸性酸中毒＋代谢性碱中毒

１.常见原因COPD在通气未改善前滥用

NaHCO3治疗COPD＋大量利尿２.血气特点：相消性，pH反向pH（正常）HCO3-↑↑

PaCO2↑↑SB↑、AB↑、BB↑、BE正值增大（四）呼吸性碱中毒＋代谢性酸中毒

(respiratoryalkalosis+metabolicacidosis)１.常见原因：（1）糖尿病、肾衰、休克等合并发热或人工通气过度(ARDS)

（2）肝衰时血氨增高并发肾衰、肝衰综合征（3）水杨酸中毒刺激呼吸中枢、乳酸中毒２.血气特点pH（正常）HCO3-↓↓

PaCO2↓↓HCO3-及PaCO2均降低，均低于代偿最小值，pH变化不大。

代酸＋代碱

(metabolicacidosis+metabolicalkalosis)

高血氯型代酸＋代碱(RTAⅡ+呕吐)

AG

代酸＋代碱(休克＋呕吐)AG

型代酸＋高氯血型代酸＋代碱

(HCO3-↓=AG+Cl-)

二、代谢混合型

（Mixedmetabolicdisorders）１.主要病因尿毒症＋呕吐心衰＋利尿休克＋肝衰糖尿病＋碱性药物应用２.血气特点血气值可在正常范围内，

AG

型代酸＋代碱时，测AG，△AG＝△HCO3-

例题：尿毒症并剧烈呕吐患者：

pH7.40，PaCO2

40mmHg，HCO3-25mmol/L。

故该病例为AG

型代酸＋代碱

△AG=20-12=8mmol/L△AG＝△HCO3-实际HCO3-(缓冲前)

=25+8=33mmol/L>>27代碱

AG=140-(25+95)=20mmol/L代酸Na+140mmol/L，K+3.5mmol/L，Cl-95mmol/L。

呼酸＋代酸＋代碱呼碱＋代酸＋代碱

此类失衡较复杂，而且一定有AG增高,pH不定,PaCO2

，

HCO3-变化与AG升高不成比例分类三、三重混合型酸碱失衡（Tripleacid-basedisorders）

例题

肺心病患者：

pH7.35，HCO3-36mmol/L，PaCO266mmHg，

Na+140mmol/L，K+4.5mmol/L，Cl-75mmol/L。肺心病患者：

pH7.35，HCO3-36mmol/L,PaCO266mmHg，

1.PaCO2

原发呼酸

2.AG=140-(75+36)=29代酸

3.代碱？△AG

＝△HCO3-

△AG=29-12=17

则缓冲前HCO3-=36+17=53呼酸公式

预测HCO3-

=24+0.4(66―40)±3=34.4±3

缓冲前HCO3-=53

37.4代碱结论：呼酸+代酸+代碱Na+140mmol/L，K+4.5mmol/L，Cl-75mmol/L。

临床应用

判断酸碱平衡紊乱的简易方法：

五看法

——如何分析酸碱紊乱病例

（一）一看pH定酸碱

pH↑碱中毒；pH↓酸中毒；

pH正常：三种（二）二看原发因素定代、呼

根据病史、或找出直接引起pH变化因素，确定原发性因素

原发性HCO3-↑或↓为代谢性；原发性PaCO2↑或↓为呼吸性若确定有困难，可看HCO3-、PaCO2

变化率：变化大的为原发因素

（三）三看继发性变化定单、混注意方向、幅度

相反：混合性方向幅度在一定范围（代偿公式算）：单纯性相同:

幅度不在一定范围超过：混合性不足**不足

急性：单纯性（代偿时间不足）慢性：混合性（有充分时间代偿）

注意：AG↑代酸+代碱∆AG>∆HCO3-

(四)四看AG,潜在HCO3-定二、三重

定二重：AG>16,代酸；如肺心病+腹泻：pH7.12,PaCO284.6HCO3-26.6Na+137Cl-85AG=25.4

呼酸合并代酸

定三重：

①原发性变化，定呼酸或呼碱

②AG↑，定AG↑型代酸，③潜在HCO3->预测HCO3-定代碱

（五）五看症状、体征和实验室检查,验证诊断准确性

酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力↓、腱反射↓、ＢＰ偏低，血清k+↑…

碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清k+↓、血清Cl-↓…酸碱平衡紊乱治疗原则

（1）代谢性酸中毒

纠正原发病小苏打应用——PH<7.2——足够的通气量——能够耐受钠负荷HCO3（mmol）=[HCO3正常值(mmol/L)—实测值(mmol/L)]×体重（kg）×0.4所需补碱量(mmol/L)＝欲达目标的CO2结合力－实测CO2结合力(mmol/L)×体重×0.3

——每次给予1/2量。血液滤过

代谢性碱中毒1）氯反应性代谢性碱中毒

尿氯低于10mmol/l.合并ECF减少及血清[CL-]下降，该类型补充CL-可纠正，常见于胃液丢失。氯离子补充氯化钠：——适用于血容量下降——补充量（g）=0.3*体重（kg）*（100-当前[CL-]）*58.5/1000氯化钾——补钾前应同时考虑补充镁离子；——氯化钾不足以纠正氯离子缺失，但维持正常血钾有助于预防碱中毒。

药物——乙酰唑胺——H2受体拮抗剂如雷尼替丁，西米替丁，法莫替丁血液滤过代谢性碱中毒氯抵抗性代谢性碱中毒尿氯大于20mmol/l,ECF增加。这一类型补充CL-无效，如原发性醛固酮增多症通常胞外液增多，因而不宜应用氯化钠；补充钾离子，给予醛固酮拮抗剂如螺内酯或其他保钾利尿剂。

危重病人的营养支持

转入ICU≥24小时，血流动力学稳定时应考虑营养支持；除非疾病限制或治疗需要，原则上应以肠内营养为主；对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合的途径；肠内营养的绝对禁忌症：机械性，麻痹性肠梗阻，肠瘘；相对禁忌症：短肠综合症，炎性肠病，胰腺炎，胆囊炎；肠内营养需要超过2个月的采用经皮造瘘；肠外营养需要超过1个月的采用PICC。基本原则方式的选择经口营养：无气管插管，清醒，服