第十六章 医疗与护理文件记录

第十六章医疗与护理文件的记录齐齐哈尔医学院护理学院基础护理学教研室什么是医疗文件？是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录，也称病历（包括门诊病历和住院病历）护理文件是护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录。包括体温单、医嘱单、护理记录单等。门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。医疗与护理文件

又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值医疗与护理文件

其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力

第一节

医疗与护理文件的记录与管理

医疗与护理文件的记录与管理

一、意义二、书写原则（要求）三、保管四、排列

一、意义

沟通信息评估依据提供教学和科研资料法律依据考核是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；是衡量医院科学管理水平高低的标志之一二、记录的原则及时准确病人的基本资料必须准确无误记录者必须是执行者，内容为客观事实记录时间时，应为实际给予药物、治疗、护理的时间有书写错误时，应在错误处划线删除并在上面签名完整各种文件记录不得丢失、缺页眉栏、页码、日期、时间填写完整记录应连续，每项记录后签全名简明重点突出、避免过多修辞使用医学术语和公认的缩写清晰按要求分别使用红、蓝钢笔书写字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字三、保管

门诊病历

门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管三、保管住院病历包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等保管分两种情况

1．住院期间病历放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失2．出院和死亡后的病历整理后交医院病案室按卫生行政部门规定的保存期限保管四、排列

（一）住院期间病历排列顺序（二）出院（转院、死亡）后病历排列顺序住院.出院后病案排列顺序体温单医嘱单入院病历及入院记录诊断治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件病案首页住院证门诊病案病历首页住院证出院或死亡记录入院病历及入院记录诊断、治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件医嘱单体温单

第二节医疗与护理文件的书写一、体温单不仅记录患者的体温，还包括：脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等为便于查看，患者在住院期间放在病历的最前面

（一）眉栏项目

1．用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号2．填写入院日期一栏时，每页的第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日或月、日3.“住院日数”从入院第一天开始写，直至出院4.用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数后划一斜线，再填写“Ⅱ”（一）眉栏项目

（二）40～42℃之间

用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间如：入院于二十三时三十分手术于十一时

(三)T、P、R曲线体温曲线符号：口温为“•”，腋温为“x”，肛温为“○”每小格为0.2℃按实际测量度数，用蓝笔绘制于35-42℃之间，相邻体温以蓝线相连体温不升，于35℃线处划一“•”，并在蓝点处向下划箭头“↓”长度不超过两小格，并与相邻温度相连物理降温半小时后测量的体温以“ο”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用----与降温前温度相连体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应反复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写一“v”T、P、R曲线脉搏曲线符号：以“•”表示、每小格为2次/分相邻脉搏以红线相连脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再在外划“ο”，表示为“•

”脉搏短绌时，心率以“ο”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红斜线填满使用心脏起搏器的病人，心率应以“”表示

T、P、R曲线呼吸曲线符号：以“•

”或“o”表示每小格为2次／分相邻的呼吸用蓝线相连如为重危病人使用呼吸机（器）者，呼吸应以“R”表示(四）底栏

一律用蓝钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位1．大便次数每24h记录一次记前一日的大便次数，如未排大便记“0”，排大便一次记“1”大便失禁符号以“*”表示灌肠符号以“E”表示2．尿量：前一日24h的总量导尿：以“C”表示;“2500/C”表示：24h内留置尿量共2500ml3．出入量：前一日24h的出入总量分子为出量、分母为入量。如1800/20004．血压：上午写在前半格内，下午写在后半格内；手术病人术前血压写在前半格内，术后血压写在后半格内

(四）底栏

4．体重：以kg计算填写5．药物过敏6．其他：作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、腹围等7．页数：阿拉伯数字逐页填写(四）底栏

二、医嘱单医嘱医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐

（一）医嘱的内容

日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签名（二）医嘱的种类

长期医嘱临时医嘱长期备用医嘱临时备用医嘱1、长期医嘱

有效时间在24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止如：内科护理常规流质饮食氨茶碱0.1gpoTid青霉素80万uimBid2、临时医嘱

有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间如：心痛定10mg舌下含服st

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3、长期备用医嘱

长期备用医嘱（p.r.n）：有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间限制如：杜冷丁50mgimq6hp.r.n

4、临时备用医嘱临时备用医嘱（s.o.s）：12h内有效,必要时用,过期未执行则失效如：可待因0.03gp.os.o.s

长期备用医嘱（prn)：指有效时间在24h以上；必要时用，由医生注明停止日期后方失效。

如哌替啶50mgimq6hprn备用医嘱

根据病情需要又分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。

临时备用医嘱（sos)：仅在医生开写时起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。

如哌替啶50mgims.o.s

重整医嘱凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。重整医嘱时，若有空格用红笔在空格从左到右定格划一斜线注销空白处。用红笔在新医嘱单第一行中写“重整医嘱”，再将原医嘱单有效的长期医嘱，按原日期排列顺序抄录在红线下。抄录完毕须两人核对无误，重整者签名。

术后医嘱（转科）处理

当病人手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱。即同样用红笔写“术后医嘱”、“转科后医嘱”等，然后再开写新医嘱，以上的医嘱自行停止。2、医生将医嘱直接写在医嘱单上，护士处理、执行（三）医嘱的处理Prn和sos医嘱处理时如何区别？（四）注意事项

1．医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过程2．对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行（四）注意事项

3．凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应在交班记录上注明4．医嘱应每班、每日、每周、每月查对，查对后签日期、时间和全名三、护理观察记录单

又称：特别护理记录单常用于危重、抢救、大手术后、特殊治疗和需严密观察病情者四、病室交班报告

病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等（一）书写要求1．在经常巡视病室和了解病情的基础上书写2．内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出3．字迹清楚、端正、不随意涂改4．日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写，书写后，签全名（二）书写顺序

1．填写眉栏

包括病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数2．根据下列顺序再按床号顺序书写（1）离开病室的患者如出院、转出、死亡（2）进入病室的患者如新入院、转入（3）重点护理的患者