高热护理查房

高热危象护理查房第四组刘淑真刘黎张剑升巩王霞

二、病例介绍患者：梁文斌男31岁汉族军人过敏史：先锋青霉素就诊时间：2016年10月4日21时55分来诊方式：平车推入主诉：高位截瘫9月发热2天尿道出血3小时腹泻2次现病史：患者于入院前9月因车祸胸椎损伤致高位截瘫，在当地医院行康复治疗。于入院前2天开始发热，入院前3小时因尿储留外院行导尿术后尿道出血就诊于我院泌尿外科，检查后未给予特殊处理，2小时前突然出现短暂意识丧失伴大汗淋漓，数分钟后自行缓解，遂请神经内科会诊后建议留观我科。病例介绍

体检所见：神清，精神差，问答切题，查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，心率117次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。腹软，轻度腹胀，无压痛及反跳痛。无肌紧张，脐以下腹壁及下肢感觉消失。体格检查：T40.9℃P117次/分R25次/分BP58/32mmHg评分：ADL0分D55分GD2分Z4分B6分

病情介绍

2016年10月4日（22:00--00:00)

患者平车推入我科EICU，主诉气短，全身湿冷，大小便失禁。立即心电监护，测T40.7℃、P140次/分、R20次/分、BP58/36mmHg、SPO294%，给予吸氧3L/min,测随机血糖10.9mmol/L，做ECG示窦性心动过速。即刻建立静脉双通道，给予补液（CO-NS5%GS转化糖电解质）、降温（赖氨匹林地塞米松温水擦拭）、抑酸（泮托拉唑）、抗炎（左氧氟沙星）、营养脑神经（脑苷肌肽）、醒脑（醒脑静）等对症支持治疗。抽血查血常规，生化全项，行头颅CT。实验室检查（血常规）实验室检查（生化全项）

实验室检查（头颅CT）左侧基底节区片状低密度影，边界欠清，梗塞灶可能病情介绍2016年10月5日（00:00--08:00)患者仍感气短，腹胀，全身发抖，间断意识模糊，反应迟钝，血压测不出，T39.2℃、P130次/分、R21次/分、SPO290%，抽血急查动脉血气分析，PH7.15PCO217mmHgPO2143mmHgK+5.7mmol/LGLU9.5mmol/L即刻给予NS500ml+多巴胺60mg静滴，调至30滴/分，继续补液(CO-NS5%GS)、降钾（葡萄糖酸钙）、纠正酸中毒（碳酸氢钠）、保肝（还原谷胱甘肽）、开塞露20ml入肛等对症支持治疗。患者无小便，解大便一次（果酱色）60ML，急查粪常规潜血（+++）。下病危通知单，报难免压疮申请表请神经内科泌尿外科ICU医师会诊，行床旁心脏彩超。实验室检查（腹部心脏彩超）腹部彩超：胆囊炎症心脏彩超：二、三尖瓣反流（轻度）肺动脉瓣反流（少量）肺动脉高压（轻度）病情介绍2016年10月5日（08:00--12:39)患者出现烦躁不安，面色苍白，出汗多仍无小便，血压测不出，呕吐一次（咖啡色）约20ml，查呕吐物潜血（+）。T36.7℃P106次/分R20次/分SPO284%，持续吸氧3L/min,心电监护。患者的ADL0分D55分GD7分Z1分B6分,继续升压（NS250ml+去甲肾上腺素4mgNS500ml+多巴胺100mg)、补液（NS500ml)等对症支持治疗。继续请ICU医师会诊，复查血常规。实验室检查（复查血常规）

诊断：1.发热待查

2.尿道损伤

3.高位截瘫

4.感染性休克

患者于10月5日12:39分在医护陪同下携氧及除颤仪器收住ICU。

护理评估患者体温高，最高可达40.9℃P1

体温过高与感染、毒素吸收等有关I11.严密观察生命体征变化，及时监测体温。

2.降低体温：遵医嘱给予赖氨匹林0.9gim,降温贴额冷敷，嘱家属温水擦拭全身。

3.抗感染：遵医嘱输注左氧氟沙星，30d/min，观察有无静脉炎的发生。

4.补充营养和水分:遵医嘱输注CO-NS、转化糖电解质、5%GS等。

5.口腔护理：给予温开水漱口，保持口腔清洁。

6.皮肤护理：保持皮肤清洁卫生和床单元平整干燥，及时更换衣裤和被褥。I1

患者体温下降至36.7℃三、护理问题及措施

护理评估患者入院后主诉气短P2

气体交换受损与重度感染有关I21.抬高床头30度，有利于呼吸。

2.给予吸氧3L/min，改善缺氧症状。

3.保持呼吸道通畅,及时清理口鼻分泌物。

4.观察患者病情变化，生命体征，呼吸频率及节律的变化。O2

患者自主呼吸未改善

护理评估因病情需要患者被禁食，且高热出汗多P3

体液不足与禁食、高热出汗等有关补充血容量是抗休克的关键。I3

1.建立静脉通路：迅速建立2条有效静脉通道。

2.合理补液：遵医嘱快速补液，准确记录出入量。

3.动态观察患者意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、有无尿量等。O3

患者体液仍不足

护理评估患者血压低，为休克血压P4

组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍有关I4

1.休克卧位：中凹卧位，增加回心血量。

2.迅速建立两条有效静脉通路，遵医嘱快速、足量补液，补充血容量。

3.遵医嘱应用血管活性药物：NS500ml+多巴胺100mg持续缓慢静滴，NS250ml+去甲肾上腺素4mg缓慢静滴，观察血管情况，防止液体外渗。

O4

患者血压仍低，仍为休克

护理评估患者入院前后各腹泻2次P5

腹泻与感染导致肠道功能紊乱有关I51.嘱其禁食水。

2.有遵医嘱给予抗感染药物如：左氧氟沙星等

3.观察患者大便的次数、性状、量，及时送检并作好记录。

4.告知患者家属做好肛周皮肤护理，便后温水清洗，保持干燥和清洁。O