第六章 血管炎病

第六章血管炎病第一节概论

血管炎病

指因血管壁炎症和坏死而导致多系统损害的一组自身免疫

病，不合并有另一种已明确的疾病。血管炎病的血管病变呈

多发性，累及多个器官，故又称为系统性血管炎。血管炎病的ChapelHill分类

大血管炎中血管血管炎小血管血管炎巨细胞（颞）动脉炎结节性多动脉炎Wegener肉芽肿大动脉炎川崎病变应性肉芽肿血管炎显微镜下多血管炎过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症血管炎皮肤白细胞破碎性血管炎病因

病因不完全清楚。有遗传基础的易感者或有潜在免疫异常

者，通过环境中的微生物、毒素等促发血管炎的发生。不同

的血管炎病有不同的遗传基础并与环境中不同微生物相关。发病机制

中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞以及它们各自

分泌的细胞因子都参与了血管炎的发病过程。（一）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）

是第一个被证实与血管炎病相关的自身抗体。ANCA的靶

抗原为中性粒细胞胞浆内各种成分，主要是PR3（丝氨酸蛋

白酶3）和MPO（髓过氧化酶）。ANCA都与小血管炎相关，

在中、大血管炎中极少有ANCA阳性者。

ANCA参与了血管炎的发病。

ANCA的测定方法：间接免疫荧光法（IIF），酶联免疫吸

附试验（ELISA）。IIF法测定时，如果中性粒细胞胞浆呈荧

光阳性则称为c-ANCA阳性；如果中性粒细胞的细胞核周围呈

荧光阳性，则为p-ANCA阳性。IIF法c-ANCA阳性时，ELISA

法往往呈PR3抗体（PR3-ANCA）阳性。IIF法p-ANCA阳性

时，ELISA法往往呈MPO抗体（MPO-ANCA）阳性。另有部

分IIF法ANCA阳性时，但ELISA阴性。（二）内皮细胞在血管炎的发生和发展中有一定作用，尤其

是累及小血管、微血管时。抗内皮细胞抗体（AECA）出现在

多种血管炎病变。

（三）免疫复合物相关的抗原抗体免疫复合物在血管壁沉积

引起炎症反应。病理

血管炎的基本病理改变为：

①管壁细胞的浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬

细胞。除变应性肉芽肿血管炎外，其他血管炎壁层的嗜酸

性粒细胞很少见。

②管壁的弹力层和平滑肌层受损形成动脉瘤和血管的扩张，

这种病变见于带肌层动脉的血管炎病。

③管壁各层纤维素样增生和内皮细胞增生也造成血管腔狭

窄。诊断

①血管炎病（系统性血管炎）的确切诊断；

②血管炎的类别

③其可能的原因

有赖于以下的项目

一、临床表现

各血管炎的诊断主要依据于其临床表现。二、特殊检查

（一）ANCA及抗PR3、抗MPO抗体的测定

结合临床表现，IIF法的血清ANCA阳性有利于血管炎的诊

断。

在ANCA阳性中，约75％为p-ANCA阳性。

c-ANCA阳性多见于Wegener肉芽肿的急性期和复发活动

期。进一步检测发现，Wegener肉芽肿65％～70％呈抗PR3抗

体阳性。

p-ANCA特异性较差。经ELISA法鉴定抗MPO抗体阳性占

优势，其中约40％的抗MPO抗体阳性者符合显微镜下多血管

炎的诊断，另有约40％为其他疾病如溃疡性结肠炎、系统性

红斑狼疮、干燥综合征、类风湿关节炎等。

另有60％以上IIF法ANCA阳性，但抗PR3或MPO抗体均为

阴性。

ANCA相关性血管炎：Wegener肉芽肿，显微镜下多血管

炎，变应性肉芽肿血管炎。（二）病理受累组织的活检

是血管炎得以确诊的金标准之一。在病理标本中能找到血管

壁或周围炎症性改变及特点。然而，未见阳性发现的组织活

检不能排除血管炎的可能。

（三）血管造影

本法对大、中血管病变者有极大帮助。

（四）血管彩色多普勒治疗原则

1．一旦明确诊断，立即进行治疗

2．治疗方案因不同血管炎而相异。

3．糖皮质激素是血管炎病的基础治疗。其剂量及用法因血管

炎病变部位而异。

4．凡有肾、肺、心脏及其他重要脏器受累者，则除糖皮质激

素外，及早加用免疫抑制剂。常用环磷酰胺，需注意不良反

应，密切观测血象、肝功能、性腺功能衰退等。5．病因治疗与感染有关的血管炎，如乙型肝炎病毒相关的

结节性多动脉炎宜积极治疗乙型病毒性肝炎。

6．辅助治疗血浆置换，静脉注射大剂量丙种球蛋白，支架

放置等。

7．血管炎病程呈复发与缓解交替，因此治疗要根据不同病期

进行调整。预后

血管炎病的预后与受累血管的大小、种类、部位有关。重要

器官的小动脉或微动脉受累者预后差。第二节大动脉炎大动脉炎

是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎症引起的

不同部位动脉狭窄或闭塞，少数也可引起动脉扩张或动脉

瘤，出现相应部位缺血临床表现。由于病变部位不同，其临

床表现各异。流行病学

好发于年轻女性，我国的男女之比为1：3.2。发病年龄多在

5～45岁，平均年龄为22岁。病理

大动脉炎主要累及弹力动脉，以主动脉弓及其主要分支、

腹主动脉伴肾动脉受累最为常见。

其基本病变呈急性渗出、慢性非特异性炎症和肉芽肿表

现。临床表现

一、头臂动脉型

颈动脉和椎动脉狭窄：头晕、眩晕、头痛、视物昏花、咀

嚼无力等；可以反复昏厥、抽搐、失语、偏瘫。

上肢缺血：单侧或双侧上肢无力、发凉、酸痛、麻木。

体格检查：颈动脉、桡动脉、肱动脉搏动减弱或消失，于

颈部、锁骨上、下窝可闻及血管杂音。患侧上肢动脉血压低

于健侧（＞10mmHg）。二、胸腹主动脉型

下肢缺血：双下肢无力。发凉、酸痛、易疲劳、间歇性跛

行。

肾缺血：高血压、头痛、头晕。

体格检查：背部、腹部闻及血管杂音，下肢血压＜上肢血

压。

三、广泛型

具有上述2种类型的表现与相应体征。四、肺动脉型

心悸、气短，肺动脉瓣区可闻及杂音和第二心音亢进，晚期

可并发肺动脉高压。

五、其他

冠状动脉开口处：心绞痛，心肌梗死

肠系膜动脉：腹痛。辅助检查

一、实验室检查

血沉快

C反应蛋白增高

ASO增高

白细胞增高

α1、α2及γ球蛋白增高

抗主动脉抗体阳性（91.5％）二、胸部X线检查

轻度左心室增大，升主动脉扩张、膨隆，降主动脉内收、不

光滑等。

三、眼底检查

视网膜脉络膜炎

视网膜、玻璃体出血

高安眼底改变：视神经乳头周围动静脉花冠状吻合四、超声彩色多普勒

可探及主动脉及其主要分支狭窄、闭塞或瘤样扩张及血流速

度改变等。

五、特殊检查

动脉造影

DSA

MRA诊断

典型病例不难诊断。凡年轻女性具有下列表现一种以上者应怀疑本病：

①单侧或双侧肢体出现缺血症状，伴患侧动脉搏动减弱或者

消失，血压降低或测不出；

②脑动脉缺血症状，伴单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，

颈部闻及血管杂音。

③近期发生高血压或顽固性高血压，伴有腹部血管杂音（肾

动脉周围）；

④不明原因低热，伴血管杂音及四肢脉搏异常

⑤典型高安眼底改变诊断标准(ACR,1990)

（1）发病年龄≤40岁

（2）肢体间歇性跛行

（3）一侧或双侧肱动脉搏动减弱

（4）双上肢收缩压差＞10mmHg

（5）一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉区闻及血管杂音

（6）动脉造影异常

符合上述3条者可诊断本病，同时需除外先天性主动脉狭窄、

肾动脉纤维肌性结构不良、动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管

炎、白塞病、结节性多动脉炎及胸廓出口综合征。治疗

1．控制感染

2．糖皮质激素对活动期患者可用泼尼松（龙）15~60mg/d，

病情好转后递减，直至病情稳定，酌情维持5～15mg/d。

3．免疫抑制剂对糖皮质激素疗效不佳者可与免疫抑制剂合

用，常用甲氨蝶呤，每周1次口服或静注5～20mg。其次还可

选用环磷酰胺、硫唑嘌呤、雷公藤总苷等。4．对症治疗可用周围血管扩张药、改善微循环药、抗血小

板药、降压药等

5．外科手术治疗对静止期患者，因重要血管狭窄、闭塞，

影响脏器供血可考虑手术治疗。第三节

巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛巨细胞动脉炎（GCA）又称颞动脉炎，是一种病因未明的中

动脉与大动脉血管炎，常累及一个或多个颈动脉分支，尤其

颞动脉，典型表现呈颞侧头痛、间歇性下颌运动障碍和视力

障碍三联征。

巨细胞动脉炎与风湿性多肌痛（PMR）受累人群一致临床表现

发病年龄在50岁以上

女性多于男性

起病多缓慢

特异性头痛：一侧或双侧颞部头痛，头皮触痛，局部可有

红斑，颞浅动脉增粗变硬，呈结节状，有压痛

头颈动脉缺血症状：视力障碍，复视，眼肌麻痹，甚至失

明，听力减退，眩晕，颞颌部间歇性运动障碍。

上肢缺血表现：麻木、无力，脉弱或无脉，血压降低或测

不清，双上肢血压不等，颈部及锁骨上、下窝可问及血管杂

音。

风湿性多肌痛：颈部、肩胛带、骨盆带肌肉酸痛和晨僵，

但肌压痛及肌力减弱不显著，肌活检、肌酶谱及肌电图均正

常。实验室检查

血沉明显增快

贫血

C反应蛋白升高

碱性磷酸酶升高

血清IgG升高

血清补体升高巨细胞动脉炎诊断标准（具备3条即可诊断）：

（1）发病年龄≥50岁

（2）新近出现的头痛

（3）颞动脉有压痛，搏动减弱（非因动脉粥样硬化）

（4）血沉≥50mm/h

（5）颞动脉活检示血管炎，表现为以单个核细胞为主的浸

润，或肉芽肿性炎症，并且常有多核巨细胞风湿性多肌痛的诊断标准

（1）发病年龄≥50岁

（2）颈、肩胛带及骨盆带3处易患部位中至少2处出现肌痛和

晨僵

（3）实验室检查有全身炎症性反应：血沉增快，C反应蛋白

增高

（4）受累肌群无红、肿、热，也无肌肉萎缩

（5）排除类似性疾病：如RA、多发性肌炎、慢性感染

（6）对小剂量糖皮质激素反应良好治疗

对糖皮质激素反应敏感

泼尼松（龙）40～60mg/d，1个月后逐渐减量到7.5～

10mg/d，维持1～2年。

有激素抵抗者可合用免疫抑制剂第四节结节性多动脉炎结节性多动脉炎（PAN）

是一种累及中、小动脉的坏死性血管炎。可累及人体任何器

官，但以皮肤、关节、外周神经、胃肠道和肾受累最为常

见。一、全身症状

发热，疲劳不适，食欲不振，体重下降二、系统症状

1．皮肤表现：血管性紫癜，结节红斑样皮肤结节，网状青

斑，远端指（趾）缺血或坏死，雷诺现象

2．关节肌肉表现：关节炎，关节痛，多发性肌痛，间歇性跛

行

3．神经系统表现：多发性单神经炎和多神经炎

4．肾表现：蛋白尿，血尿，高血压，肾梗死5．胃肠道表现：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、肠梗死和穿孔、

胃肠道出血、肝功能异常

6．心脏表现：心脏扩大、心绞痛、心律失常，心肌梗死、心

力衰竭

7．肺部表现：少见

8．生殖系统：临床表现睾丸疼痛和硬结肿胀者并不多见。辅助检查

一、实验室检查

血常规：轻度贫血，白细胞增高

尿常规：蛋白尿，血尿，管型尿

血沉：增快

C反应蛋白：增高

白蛋白：降低

球蛋白：升高

ANCA：阴性

HBsAg：阳性二、血管造影

肾、肝、肠系膜及其他内脏器官的中、小动脉有动脉瘤形成

和节段性狭窄

三、病理

有助于诊断诊断

诊断标准（美国风湿病学会1990年诊断标准）：

具备以下10项中的3项即可诊断，但需排除其他结缔组织病并

发的血管炎。标准定义1．体重下降病初即有，无节食或其他因素2．网状青斑四肢或躯干呈斑点或网状斑3．睾丸痛或触痛并非由于感染、外伤或其他因素所致4．肌痛、无力或下肢触痛弥漫性肌痛（不包括肩部、骨盆带肌）或肌无力，或小腿肌肉压痛5．单神经炎或多发性神经炎单神经炎、多发性单神经炎或多神经炎的出现6．舒张压≥90mmHg出现舒张压≥90mmHg的高血压7．尿素氮或肌酐升高血尿素氮≥14.3mmol/L，或血肌酐≥133μmol/L，非因脱水或阻塞所致8．乙型肝炎病毒HBsAg阳性或HBsAb阳性9．动脉造影异常显示内脏动脉闭塞或动脉瘤，除外其他原因引起10．中小动脉活检血管壁有中性粒细胞或中性粒细胞、单核细胞浸润治疗：

首选糖皮质激素维持。

对糖皮质激素抵抗者或重症病例，加用环磷酰胺

对有HBV感染者不宜用环磷酰胺第五节显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎（MPA）

是一种主要累及小血管（小动脉、微小动脉、和毛细血管）

的系统性血管炎，常见受累器官为肾小球和肺，无或很少有

免疫复合物沉积于血管壁。临床表现

平均发病年龄为50岁，男女之比为1.8：1。

全身症状：发热、关节痛、肌痛、皮疹、乏力、食欲不

振、体重下降

肾：急性肾小球肾炎

肺：肺部浸润、结节等。咯血、上呼吸道症状少见。

神经系统：腓神经、桡神经、尺神经分布区的麻木和疼痛实验室检查

血常规：正常色素性贫血，白细胞总数和中性粒细胞百分

比可正常或增高。血小板增多（急性期）

尿常规：蛋白尿，镜下血尿，管型尿

肾功能：异常

血沉：增快(急性期)

C反应蛋白：增高（急性期）

HBsAg：阴性

C3、C4：正常

P－ANCA：阳性

MPO－ANCA：阳性诊断

对不明原因发热或肾损害（血尿、蛋白尿）的中老年患者应

尽早检查ANCA及肾组织活检。

治疗

糖皮质激素及环磷酰胺联合治疗第六节

变应性肉芽肿血管炎变应性肉芽肿血管炎

是以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多、发热和全身性肉芽肿

血管炎为特征的疾病。其病理学特点是坏死性血管炎，组织

中有嗜酸性粒细胞浸润和结缔组织肉芽肿形成，巨细胞浸

润。第七节Wegener肉芽肿Wegener肉芽肿是一种系统性、坏死性肉芽肿血管炎，主

要累及上、下呼吸道及肾，同时也常累及全身小动脉、静脉

及毛细血管。

发病以30～50岁多见，男性多于女性。临床表现

一、早期表现

发热、全身不适、体重减轻、关节痛和肌痛

二、特异性表现

（一）上呼吸道