医疗构架中的护理风险管理

无锡市中医医院护理部林嘉鳞医疗构架中的护理风险管理医疗护理风险无处不在，已成为医疗界的共识，所以风险管理不容忽视，这也是现代医院经营管理不可缺少的重要组成部分。

护理风险管理概述

当今，“医疗护理风险无处不在”已成为医疗界的共识。在护理工作中一切影响患者康复的因素：工作人员自身健康因素，医院环境、设备、卫生学因素，组织管理因素等都成为护理工作中的风险因素。工作中任何一个环节的失误，都会直接或间接危害患者的健康甚至生命，同时医院和医务人员将承担经济、法律、人身的风险。

护理工作的特点与病人接触最多、最直接具体执行医疗行为工作繁琐、细碎要求胆大、心细、责任心强技术与经验同等重要护理医疗纠纷的特点大多数医疗纠纷或多或少都与护理工作有一定的关系单独发生的护理医疗事故少护理医疗事故一旦发生往往造成严重后果护理医疗纠纷处理上非常麻烦例如：有些药物是否要做药物过敏试验？肯定要做（法律追究的是你有没有做，对错没有依据）怎么做（没有一个规定）方法（照榜样，如省级医院或本市有权威性的大医院）护理风险特区急诊室外科病房手术室产科儿科老年病房精神科例如：门诊、急诊护理常见问题涉及护理环节包括：注射、输液、急诊留观、门诊手术室注意药物反应和药物迟发性反应，因此，门诊、急诊注射、输液的病人在治疗结束后尽可能不要让患者马上离开。在岗的护理人员，坚守岗位，注意观察，尤其是没有陪同的患者患者自带药问题几个基本概念风险的概念是指可能遭遇的灾难和损失，与人、建筑物、仪器和日常用品、系统和管理有关。医护人员的特殊风险

潜在的危险环境依赖团队工作高度的专业责任心组织庞大员工过分投入工作引起情绪变化的环境支出的压力侵犯和暴力风险管理概念是以积极进取的态度，从而去介定、识别、评估和区分风险的严重度，以便减少风险带来的负面后果。医疗事故概念是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故。护理差错概念护理差错是指诊疗护理工作中，因为医务人员在诊疗护理中的过失，给患者的身体健康造成一定的伤害，延长了治疗时间，但尚未造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果者称严重差错。

护理风险概念是指医院内病人在治疗、护理过程中有可能发生的一切不安全事件。护理风险管理是指医院有组织、有系统地减少护理风险的危害和经济损失，通过对护理风险的分析，寻求对护理风险的防范措施，尽可能地减少护理风险的发生。护理风险管理案例分析案例一：投诉护士开关门过响的风险事件简介：患者女性，65岁，术后第3天，认为护士夜间巡房时开门及关门动作过重，声响过大，严重影响睡眠，提出投诉。

案例分析点评：老年人由于生理和疾病的原因，睡眠质量普遍偏低。良好的睡眠被认为具有恢复性的作用，能够促进伤口愈合及康复，并能促进生理功能更加旺盛，相反，则妨碍伤口愈合，延长住院时间，增加感染的可能性。因此，护理人员如何为患者创造一个安静舒适的睡眠环境，以减少人为的噪音，避免在患者有限的睡眠时间内实施影响睡眠的操作和动作，是每名患者应该得到的最基本的护理服务之一。护理风险管理案例分析案例二简介：患者男性，46岁。在静脉复合全麻下行胃大部切除毕Ⅱ氏吻合术。关腹清点器械、纱布、针线等一切用物对数。术毕整理器械发现与设定卡片项目不符,缺少两把14cm小弯钳，经检查所用器械、敷料中未找到。病人拍X线腹平片,腹腔内未发现任何遗留物。之后在包皮器械包皮内多出一把小弯钳,另一把未找到。案例分析点评：①术毕查对仅凭习惯思维，认为器械准备为双数，只有单数时才可出现差错。②开台清点查对不认真，只对针线、纱布、纱垫重点清点，而忽略对器械的核对。③模式化心理趋势的影响，按自己习惯思维查对，出现注意力不集中。④记录不准确、不认真，违反查对制度。⑤工作繁忙时，疲劳使客观辨别力下降。举例擅自把熟人的孩子带到病区挂水，未做皮试结果死亡。牵涉到输液护士、护士长、医生、主任。没有明确诊断的病人，就随意推测是什么病，随便作出处理，如感冒。一定要有依据，如检查。一位服农药病人抢救一天后因胃穿孔死亡。死亡后，医生诊断为机械性胃穿孔（洗胃造成）。查看医生的病历医生记录很详细，但护士没有有关洗胃方面的任何记录，如灌洗量、出量等，其结果只能是护士的责任。有效风险管理的要素（1）鼓励承担风险系统出错可导致失误管理架构要清晰，责任要分明风险管理是临床有效性和质量保证的关键有效风险管理的要素（2）借临床指引、方案可降低风险视风险管理是正面的概念区分风险评估风险控制和风险转移积极进取与被动式的风险管理是有别的风险管理的目标降低风险提升备战能力对危机作出反应风险管理策略（1）医院介定薄弱环节和潜在风险（2）评估风险对医院运作的影响（3）确定减少危机和危机影响的策略（4）提升备战能力（5）制定计划和程序包括演习（6）为管理阶层及员工对于因灾难而可能引发之冲击及压力作出准备。风险管理的策略（7）处理危机（8）评估对运作的影响（9）沟通（10）寻求方法保持架构能正常地运作（11）事件爆光应对媒体临床风险—常见的问题■沟通■知情同意■对下属的督导■医疗记录的完整性■手术■即时护理■忽略阳性的化验/造影结果■工作的范围超越员工的能力■新入职的职工■部门之间衔接不好

临床风险—常见的问题依法规范护理行为防范护理医疗事发生----有章必循是医患双方最好的保护

随着输液病人增多，近几年引起急性肺水肿死亡有上升的趋势病例……要注意，使用20%甘露醇快速脱水降低颅内压时，过慢达不到治疗效果，过快使血容量猛然增加导致一过性血压升高，引起头脑眩晕、视力模糊、偶见心绞痛。建议10ML/分为宜。要严格执行输液记录卡，加强巡视。输液滴速过快引起急性肺水肿死亡空气栓塞致病人死亡病例……尸检证实为肺动脉空气栓塞造成死亡，（实验证明大于30-40ML空气进入可致死亡。加压输液、输血、护士要严密观察，不能擅离职守，发现情况要立即处理。患儿颈外静脉穿刺抽血意外死亡病例……尸检未见异常损伤,反复研究1、可能是高度精神恐惧引起迷走神经紧张。2、按压体位方法是否正确，扭曲按压可致患儿姿势性呼吸困难。3、情绪激动、哭闹挣扎，也可致愤怒性痉挛致呼吸停止。4、穿刺颈静脉时，可能刺激颈静脉窦。5、对新生儿和1岁患儿抽血前禁奶4小时，以免抽血时吐奶引起窒息。6、对2-3岁以上患儿进行各项治疗、护理时宜给予劝慰、说明，取得合作，不宜强迫。医疗护理事故主要表现在不认真执行查对制度，不严格执行操作规程、常规等。护理过失和发生意外原因分析强化法律意识，规范各项护理行为

护理人员必须应用法律武器，维护护患双方的合法权益，规范各项护理行为，提高护理服务质量，防止护理差错和事故的发生。举例常见护理应急预案输血反应的应急处理患者发生输血反应时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。病情紧急的患者准备好抢救药品及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入。若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑。按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。怀疑溶血等严重输血反应时，应保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。加强巡视及病情观察，做好抢救记录。患者发生误吸时的应急程序当发现患者发生误吸时，立即使患者采取仰卧位，头低脚高，扣排胸部，尽可能使吸入物排除，并同时通知医生。及时清理口腔内痰液、呕吐物等。检测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频率、深度发生异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器及物品。通知家属，向家属交待病情。做好护理记录。实施护理风险管理体会1、完善护理规章制度是实行风险管理、保证护理安全的前提有效的护理管理制度和护理规范是护理人员的行动指南，是护理人员的工作准则，是规避护理风险，保证病人得到安全、高质量护理的前提。只有健全了规章制度、工作流程和风险防范预案，护理人员才有章可循，使组织内部井然有序。

2、加强护理人员的培训是确保护理安全的基础作为护理管理者，必须充分认识到“全员参与风险管理”的重要性，动员全体护理人员积极认真地参加学习培训，树立安全观念，增强法律和自我保护意识，提高业务水平及技能，自觉遵守规章制度，用自己的知识及专业能力保障病人的健康权和生命权，同时保护自己。

3、加强风险监控，狠抓落实是确保护理安全的保障各项制度关键在于落实，就是要靠护理管理者的督导和检查，培养护士养成好习惯，实现自觉落实。加强基础质控、环节质控、终末质控。重视事前控制，防患于未然为护理安全提供有力的保障。建立护理风险管理机制，使护理管理者能抓住护理重点，增加风险意识，以预防为主，及早做好应对措施，确保临床护理安全。护理文件是护士对病人病情变化的观察和实施护理的原始文字记录，是医疗护理文件的重要组成部分，是医疗护理事故及纠纷中重要举证证据。护理文件书写具有重要的法律意义，要求护理文件书写的严格性。完善的护理文件书写，不仅为举证提供依据,还能为护士提供自我保护。

２００２年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是护理病历的组成部分，是观察患者和为患者解决问题的真实记录，是判定责任的重要依据。护理文件作为具有法律效力的文件之一，要求高质量完成。全面、真实、及时、准确的护理记录，不仅反映了护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。

护理书写的主要内容1、归档护理文件（体温单、危重护理记录和手术清点记录，以及各种医嘱执行的书面记录）2、不归档护理文件护理文件记录的特性

原始性准确性及时性科学性完整性法律性护理文件书写是处理纠纷的有力证据

护理文件是论定是非、判明责任、医疗技术鉴定及司法鉴定的理论依据。发生医疗纠纷，唯一凭证是病历与实物。护理记录内容：病情、护理措施、效果记录原则：记你所做，做你所写。没有做的不记录，做了一定得记录。做与写相一致，写与病人实际一致。

表格式护理记录的原则“简化”

1、客观反映病人情况2、容易懂（护士、医生、管理者）

题外话？一、狠抓基础管理

人财物制度常规人---护士

1、数量---强调紧急状态下