脑梗死病人的护理2007

脑梗死病人的护理孟繁敏副主任护师2016年6月脑梗死（CI）又称缺血性卒中，指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。脑梗死约占全部脑卒中的60%--80%脑梗死临床常见类型为脑血栓形成和脑栓塞脑血栓形成（CT）即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死，是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上，脑动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或形成血栓，造成该动脉供血区局部脑组织血流中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起偏瘫、失语等相应的神经症状和体征。脑血栓形成约占全部脑梗死的60%，最常见

脑血栓形成概念解析

基础：动脉壁病变

部位：脑动脉主干或分支病理类型：管腔狭窄、闭塞或血栓形成

结果：供血区局部脑组织血流中断

病理生理：脑组织缺血、缺氧性坏死临床表现：偏瘫、失语等病因

脑动脉粥样硬化最常见、最基本病因，常伴高血压病且互为因果；糖尿病和高脂血症加速进程脑动脉炎结缔组织疾病、细菌钩端螺旋体

感染其他夹层动脉瘤、脑淀粉样血管病、

真性红

细胞增多症、血小板增多症等

尚有极少数原因不明者发病机制1：脑动脉粥样硬化致管腔狭窄斑块内新生血管破裂形成血肿，斑块隆起致管腔闭塞斑块表面纤维帽破裂，粥样物逸入血液成胆固醇栓子闭塞管腔斑块脱落、动脉内膜炎致血管内皮损伤致血小板粘附聚集形成血栓闭塞管腔睡眠状态、心力衰竭、心律失常、失水致心排血量减少、血压下降、血流缓慢促进血栓形成发病机制2：部位脑动脉粥样硬化所致管腔狭窄或血栓形成，通常发生在动脉粥样斑块的血管内皮损伤处或血流产生漩涡的血管分支处，颈内动脉系统占80%，其中颈内动脉是闭塞最易好发部位；椎基底动脉系统占20%。发病机制3：急性脑梗死病灶缺血中心区：已发生不可逆损害组成

缺血半暗带：可恢复的血流灌注区治疗时间窗：脑梗死后最有效的治疗时间再灌注时间窗：发病后6h内神经细胞保护时间窗：发病后数h甚至数日，用神经保护药物防止或减少脑损伤病理分期：病变脑组织超早期起病6h内变化不明显急性期起病6-24h有明显缺血改变坏死期起病24-48h脑细胞坏死，水肿著软化期起病3d-3w液化变软恢复期起病3-4w形成胶质瘢痕临床表现：与梗死部位、受损区侧枝循环有关一般临床特点：50岁以上，有A硬化、三高者安静或休息状态发病起病缓慢，发病后10h或1-2天达高峰以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等症状为主部分病人有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状临床表现：与梗死部位、受损区侧枝循环有关神经系统特点大脑中动脉闭塞症状：最常见主要影响内囊区供血---三偏征

颈内动脉闭塞症状：

椎-基底动脉闭塞症状：脑干、小脑特殊类型脑梗死临床类型:根据起病形式和病程可分为四型完全型：起病后6h病情达高峰，病情重进展型：起病后症状在48h内逐渐加重缓慢进展型：起病2w后症状仍逐渐发展可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24h,但在1-3w内完全恢复，不留任何后遗症。辅助检查：血液检查：助于发现危险因素和病因鉴别血常规、血糖、血脂、血流变、肾功、凝血功能影像学检查：显示脑梗死部位、范围、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶。头颅CT（发病即刻CT可鉴别脑出血；24h后梗死区呈低密度影像）、MRI（与CT相比可发现脑干、小脑的小梗死灶DSA（是脑血管病变检查的金标准，但有创、费用技术要求高，不是常规）TCD:（彩色经颅多普勒）评估颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛或侧支循环建立程度；监测溶栓效果诊断要点：中老年病人，有脑卒中的危险因素静息状态下或睡眠中发病，有TIA病史神经定位体征，数h或数d达高峰，多无意识障碍结合CT未见高密度影或MRI发现梗死灶治疗原则：超早期、个体化和整体化原则超早期治疗：在治疗时间窗内可用上最佳治疗方案个体化治疗:结合患者年龄、病情严重程度、临床类型及基础疾病，采取最适当治疗整体化治疗：病因治疗、对症治疗、支持治疗和康复治疗等综合措施，兼顾对高危因素进行预防性干预。卒中单元：（SU）是为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康指导和提高疗效的组织系统，由多科医师参与，包括神经科专业医生和护士、物理治疗师、职业治疗师、语言治疗师、心理医生、营养师和社会工作者。目的：将早期规范的康复治疗与急性期神经内科的治疗、护理有机结合，防治各种并发症，尽可能使脑卒中患者受损的功能达到最大限度改善，从而提高其日常生活活动能力和社会适应能力。急性期治疗早期溶栓治疗：发病6h内溶栓，目前最重要恢复血流措施挽救仅有功能改变的缺血半暗带组织我国主要溶栓药物：两种重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）特点：仅引起局部溶栓，不会产生全身溶栓状态机理：与血栓中纤维蛋白结合成复合体---激活纤溶酶原用法：最初1分钟内推注10%，其余持续静点1h尿激酶（UK）

特点：局部溶栓作用，并使全身处于溶栓状态机理：激活血栓内、循环中的纤溶酶原用法：100万-150万+盐水100-200ml，静点30分钟急性期治疗调整血压：急性期应维持血压比平时稍高水平，以保证脑部灌注，防止梗死面积扩大。除非血压过高（>220或>120或>130），不用降压药物，先针对致BP升高的因素施措。出现低血压，扩容、增心输出量，必要时用多巴胺、间羟胺等升压药防治脑水肿：严重脑水肿和颅内压增高常见并发症和主要死因高颅压征象---头剧痛、喷射性呕吐、意识障碍脱水剂：甘露醇、速尿、甘油果糖急性期治疗控制血糖：原因：原有糖尿病表现或应激反应血糖>11.1mmol/L,RI,8.3mmol/L以下血糖<2.8mmol/L，葡萄糖干预5.抗血小板聚集：阿司匹林：未溶栓，48h内，100-325mg/d；溶栓后24h内不用；急性期后改预防量。

氯吡格雷：不耐受阿司匹林者，75mg/d抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法令急性期治疗脑保护治疗：药物：胞磷胆碱、钙通道阻滞剂尼莫地平、自由基清除剂、脑蛋白水解物亚低温治疗：头部或全身机制（降脑代谢，干预缺血引发c毒性机制，减轻缺血性脑损伤）高压氧舱治疗：R、BP正常者，尽早配合机制（侧支、反盗血、代谢增强）中医中药治疗：丹参、川芎嗪、三七、银杏叶降pt聚集、血液粘稠度、抗凝、改善脑循环急性期治疗10.外科或介入治疗：大面积梗死：开颅降压术、部分脑组织切除术脑积水：脑室引流颈动脉狭窄>70%:内膜切除术、血管成形术、血管内支架植入术急性期治疗11.早期康复治疗：时机：神经功能缺损症状与体征不再加重，生命体征稳定目的：减少并发症、纠正功能障碍、调节心理状态-------提高生活质量打基础内容：良肢位、呼吸道管理、皮肤、肢体运动（关节、肌肉）恢复期治疗：继续病因治疗：降压、降脂康复治疗：综合各种康复手段（针灸、、言语、认知、吞咽、支具）在于促进患肢出现随意运动，强化日常生活活动能力训练，为回归家庭和社会做准备护理评估：病史病因和危险因素：颈A狭窄、三高、TIA病史、家族史、生活方式TIA发作频率、表现形式、是否规范治疗用药依从性、治疗效果、目前用药护理评估：病史2.起病情况和临床表现：发病时间、急缓、所处状态、前驱症状有无肢瘫、失语、感觉吞咽障碍等局灶定位症状有无头痛、喷吐、意识障碍全脑症状及程度3.心理-社会状况：患者心理状态，对疾病的认知程度，家庭条件家属对患者的关心和支持度，疾病认识度护理评估：身体生命体征：BP、T升高,P、R减慢意识状态：类型和程度头颈部检查：瞳孔，视野，眼球眼睑，面部表情，口鼻耳，呛咳吞咽咀嚼，失语，颈A搏动强度、有无杂音四肢脊柱检查：肢体运动感觉，步态，肌力肌张力，肌肉关节，皮肤，括约肌功能护理评估：实验室及其他检查血液检查影像学检查TCD护理诊断/问题

躯体移动障碍与肢体瘫痪有关

语言沟通障碍与语言中枢损害有关

吞咽障碍与意识障碍或延髓麻痹有关有皮肤完整性受损/失用综合征的危险与肢体瘫痪长期卧床有关知识缺乏缺乏疾病治疗、护理康复知识焦虑与偏瘫、失语、生活不能自理有关护理措施：之一.指导休息与活动1.适当体位原则a.不抬高头部，以增加脑供血

b.维持肢体功能位（偏瘫上肢关节伸展，下肢关节屈曲的体位，足防下垂、内翻）仰卧位：头中立，患侧肩、上肢、臀、下肢健侧卧位：患侧上肢、肩背、下肢屈患侧卧位：患侧肩前垫、上肢伸、下肢髋伸膝屈护理措施：之一.指导休息与活动2.早期康复训练目的：预防皮肤、关节、肌肉、心、肺、泌尿系统并发症，恢复日常生活能力，减轻残疾时间：起病之日即康复开始之时宣教：早期康复的重要性和训练方法护理措施：之一.指导休息与活动2.早期康复训练内容躯体康复：生命体征平稳-被动-主动-半卧位-坐位-双腿垂床边坐位-站位-行走-作业治疗被动运动：以刺激患肢为主---肌肉+关节，按摩，全方位被动运动（屈、伸、旋转、环转）主动运动：上肢练习、练桥式运动、两侧翻身训练从卧位坐起训练：从健、患侧坐起，正确坐姿语言康复：非语言沟通--语言训练，易-难，简-繁护理措施：之一.指导休息与活动3.恢复期作业治疗：见健康教育部分4.确保活动安全：床---护栏走廊、卫生间---扶手地面---平整、干燥、防滑、无槛坎活动场所---宽敞、明亮、家具固定、无障碍行走不稳----有人陪伴护理措施：之二.饮食护理饮食原则：低盐、低脂、低胆固醇、富含维生素、粗纤维，易消化饮食饮食注意点：神志清楚、吞咽正常---软食偶有饮水呛咳---糊状饮食体位---酌情抬高床头，或半卧位，或坐位方式---健侧手自助，食不言，少食多餐预防误吸---食物送至口腔健侧近舌根处吞咽时下颌内收，从健侧慢咽重度吞咽障碍则鼻饲进食后保持进食体位0.5-1h

护理措施：之三.观察病情有无颅高压、脑疝症状:颅高压：意识障碍、三主征、二慢一高脑疝：头痛、呕吐、两瞳孔不等大，R骤停有无出血情况：与溶栓药、抗凝药、抗血小板聚集药有关有无原有症状加重：病灶扩大或新血栓、新出血有无心律失常、呼吸困难：护理措施：之四.对症护理生活护理--吃、喝、拉、撒、清洁预防肺部感染--翻、拍、排，早坐起、深R预防尿路感染--