《基本公共卫生服务规范》讲座

国家基本公共卫生服务规范工作要点讲座

2013年9月健康教育服务规范

老年人健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范糖尿病患者健康管理服务规范健康教育服务规范健康教育的内容辖区内居民健康教育服务管理一计划、总结（一）健康教育工作计划：要求年初制定（一般为一月份）。制定健康教育计划，内容要具体，质量要高，要具有可操作性和可实施性。主要内容：（1）、工作目标（2）、具体安排计划（3）、采取措施（二）健康教育总结：年中总结（六月底至七月初）；年终总结（十二月底至次年一月初）。内容：内容要具体，不要空话、套话。（1）、取得的成绩。按照工作计划，重点描述各项工作完成情况，是否达到目标。描述性文字要少，要以各项工作完成情况（各项工作数据）为主。（2）、存在问题。在认真总结成绩的基础上，认真查找存在的问题或不足。（3）、采取措施或下一步工作思路。针对存在的问题制定下一步的整改措施或工作思路。二健康教育室挂牌健康教育室设施应包括足够的桌子、凳子、VCD或DVD、电视或多媒体投影仪等。其功能是针对各类重点人群进行健康教育知识讲座。讲座的形式可以是面对面授课，也可以是播放健康教育光盘。要经常对健教室设施设备进行检修，确保能够正常使用。三提供健康教育印刷资料（一）每个乡镇卫生院每年要提供不少于12种内容的印刷资料，包括折页、健康教育处方、健康手册等。应有不少于4种中医药内容的印刷资料。要制作**乡（镇）健康教育印刷资料登记表，内容包括资料名称、印刷形式、印刷的数量等。三提供健康教育印刷资料（二）卫生院要有取阅架，放至候诊区、咨询台等处。取阅架要摆放各种健康教育印刷资料，供病人或陪诊人员取阅，并及时更新补充。卫生院诊室要摆放健康教育印刷资料。向所辖村卫生室发放健康教育资料，供群众取阅。要制作健康教育资料发放登记表，内容包括资料名称、印刷资料形式、发放时间、领取人签名。村卫生室要制作健康教育资料领取登记表。四播放音像资料每个乡镇卫生院每年播放音像资料不少于6种。卫生院候诊区（候诊厅）要有电视，可与健康教育室的VCD或DVD连接在一起，在正常应诊的时间内播放。要定期检修，确保能够正常使用。要制作**乡（镇）健康教育音像资料播放记录表，

内容包括播放时间、播放资料名称、管理人员签名。音像资料每年要更新。音像资料应有一定比例的中医药内容。五健康教育宣传栏宣传栏每两个月更换一次，每年共六次。制作**乡（镇）宣传栏更换登记表，内容包括更换村名称、更换时间、更换内容、管理人员签名。宣传栏应有一定比例的中医药内容。宣传栏照片索取。全乡镇安装完毕后，在向卫生院交收条时，索取照片，并填写宣传栏更换登记表，不要等到年底再索取。六健康咨询活动（一）每个卫生院每年至少开展9次健康咨询活动。形式、内容：公众；集市、庙会、学校等公共场所；确定咨询主题并制作横幅；组织目标人群，现场解答群众提出的问题，发放与咨询主题相关的健教资料或播放音像资料等；按照次数应有一定比例的中医药内容。

六健康咨询活动（二）活动结束后，及时写出活动小结，并填写健康教育活动记录表。内容包括活动时间、地点、形式、主题、组织者、接受健康教育人员类别、人数、健康教育资料发放种类及数量、活动内容、总结评价（从小结中提炼）。每次健康咨询要有2-3张照片，要注意拍照质量。组织档案：健康教育活动记录表、发放的印刷资料各一份、相片、小结。

健康教育活动记录表七健康知识讲座（一）每个卫生院每月至少举办1次健康知识讲座，每年共12次。村卫生室每两个月举办1次，共6次。形式、内容：辖区居民；必须是面对面授课或播放音像资料等；也可以发放健康教育印刷资料；可以在卫生院健教室，也可以在村卫生室或村委会；健康知识与技能；应举办不少于4次中医药内容的讲座。七健康知识讲座（二）填写健康教育活动记录表，内容与健康咨询相同。每次讲座要有2-3张照片，要注意拍照质量。讲座结束后要有小结。组织档案：健康教育活动记录表、通知、签到表、讲稿、相片、小结，如发放健教资料可附样品。八健康教育资料整理资料整理比较简单，但必须认真和用心，在考核中不应该丢分。小结和总结：可以利用模板，但必须用心修改，把自己的工作情况和完成数据写上去。相片质量：各种活动照片可以电子版形式保存于电脑中。组档照片可以打印。存在问题：季节不符、形式不符。活动记录表逻辑错误：如健康咨询与知识讲座

老年人健康管理服务规范服务要求：加强与派出所、居委会等相关部门的联系，掌握辖区老年人口数及其变化加强宣传和告知，让更多老人愿意接受服务预约老人到机构体检，对行动不便者上门健康检查体检信息录入和体检表注意保留积极运用中医药技术与方法为老人提供养身保健服务、疾病防治等健康指导工作内容每年为老年人提供1次健康管理服务：生活方式和健康状况评估体格检查辅助检查健康指导1.生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况2.体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断3.辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。4.健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导；对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理；对体检中发现有异常的老年人建议定期复查；进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导；告知或预约下一次健康管理服务的时间。老年人健康管理存在问题1、体检表填写缺项，个别地方存在逻辑错误；要注意针对《老年人健康管理服务规范》的规定进行体检选项。2、老年人生活自理能力评估表没有；3、辅助检查项目不全；4、健康指导空项:纳入慢性病患者健康指导、建议复查、建议转诊、危险因素控制（戒烟、健康饮酒、饮食、锻炼、减体重、建议接种疫苗、其他等）5、必须要有辖区老年人花名册和老年人管理花名册。考核指标（一）老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。考核指标：≥30%（二）健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100％。考核指标：≥20%（三）健康体检表完整率相当于规范管理率高血压患者健康管理服务规范首诊测血压：对辖区内35岁及以上常住居民，在其每年第一次来机构就诊时测量血压。可以利用门诊登记本登记血压数值。新增高血压病人要有诊断证明：对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民，去除可能引起血压升高的因素后预约复查，非同日3次血压高于正常，初步诊断为高血压，由卫生院有资质的医师开具诊断证明，加入档案。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果、对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者及时转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并进行生活方式指导。高危人群界定：收缩压130～139mmHg和（或）舒张压85～89mmHg超重（BMI24～27.9）或肥胖（BMI≥28kg/m2）腹型肥胖（男性≥90mm、女性≥85mm）高血压家族史（一、二级亲属）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml,即2两）年龄≥55岁长期膳食高盐高血压病人健康管理随访评估：对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。注意不能用电话随访。测量血压并评估是否存在危急情况如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一存在不能处理的其他疾病时须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况若不需紧急转诊，进行常规随访询问上次随访到此次随访期间的症状测量体重、心率，计算体质指数（BMI）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等了解患者服药情况填写随访表分类干预（一）血压控制满意：（收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间

分类干预（二）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访分类干预（三）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。可用电话随访。面对面随访（第一次）血压值高调整用药量与品种—→面对面随访（第二次）血压值仍高—→建议转诊，开具转诊证明—→电话随访。

分类干预（四）健康指导：对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。健康检查对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括:体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表高血压健康管理服务工作中存在问题：1、辖区内高血压患者，每年至少测量1次血糖。建议与体检同时进行。2、体检表有缺项，随访表出现逻辑错误。如遵医行为（良好、一般、差）、服药依从性（规律、间断、不服药）。3、血压值为整数，出现率太高。4、体检表与随访表用药情况不一致。一致不一致要根据情况而定。5、必须有高血压患者管理台账（即花名册，用于计算本乡镇高血压患者管理率）6、新增高血压患者要有证明书，乡镇卫生院有资质的医师开具即可。7、需要增加随访的高血压限值：小于140/90mmHg。对于增加随访次数，不要怕麻烦，如果所有病人都控制在正常值以内，那么血压控制率就达到了100%，这是不可能的，反而给人造假的感觉。所以，在高血压管理中，既要考虑管理率、规范管理率不能低于目标，还要考虑血压控制率不要过高。要不使血压控制率过高，就必须通过增加随访次数和转诊来实现，这完全是实际存在的。8、必须有首诊测血压登记本，可与门诊登记本合并使用。9、管理的高血压患者达到65岁以上后，在进行高血压管理的同时，还要按照老年人进行管理，体检表合并使用。考核指标（一）（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。年内已管理高血压人数；年内建档并至少随访1次的高血压患者数。考核指标：≥30%（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。规范管理指按照规范要求，至少提供4次面对面随访和1次健康体检患者数。

考核指标：≥60%考核指标（二）（三）管理人群