儿科学第八讲：消化系统2

小儿腹泻

InfantileDiarrhea教学大纲要求了解小儿消化系统的解剖生理特点※掌握小儿腹泻的病因及预防熟悉小儿腹泻的病理生理※掌握小儿腹泻的临床表现、治疗原则熟悉小儿腹泻脱水性质、分度※掌握小儿腹泻脱水的补液原则亦称腹泻病，是一组由多病原、多因素所致的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。轮状病毒肠炎是婴儿胃肠道最严重的疾病中国发病率：8.36亿人次/年，（21省市）5岁以下2.98亿人次/年5岁以下0.86-3.9次/人/年平均2.5次/人/年农村2.9次/人/年（8省市）每年两个高峰7、8、9，致泻性大肠杆菌、痢疾杆菌10、11、12，轮状病毒年龄：6个月~2岁，＜1岁者约占50%；季节：四季均可发病病毒性—秋末、春初

细菌性—夏季非感染性腹泻—季节不明显按病因分：

感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等；

非感染性：饮食性、气候性、其他因素；按病程分：急性：＜2周

迁延性：2周~2个月

慢性：＞2个月

按病情分：轻：仅有大便次数、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状

重：腹泻伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状消化功能发育不成熟：

胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低；婴儿生长发育快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良与儿童发育不成熟有关婴儿期非特异性肠道免疫功能（包括黏液、胃酸、胆盐、消化酶、胃肠蠕动及肠道菌群等）和特异性肠道免疫（IgG，IgM，SIgASIgA）未发育成熟，在感染的发生是肠道黏膜防御能力低。生后3个月内婴儿喂养与感染的关系（Howieetal1990）人工喂养婴儿易肠道感染母乳喂养010152025Days%oftotalfaecalmicro-organisms人工喂养Days0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organisms双歧杆菌大肠杆菌类杆菌05101520250102030405060708090100051015202550510152025AccordingtoHarmsenetal.,2000易肠道菌群失调；感染性：肠道内感染肠道外感染非感染性：饮食因素气候因素病因动物传播人体传播Water易感人群Food肠道内感染：病原经粪—口途径病毒：轮状病毒（Rotavirus）其它病毒：如柯萨奇病毒（Coxsackie）、杯状病毒

(calicivirus)、巨细胞病毒（CMV）、腺病毒（entericadenovirus）、星状病毒

(astrovirus)、冠状病毒(corona-likeviruses）、小圆病毒(smallroundviruses）、ECHO病毒等；FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.细菌未知轮状病毒杯状病毒Rotavirus大肠埃希氏菌寄生虫其它

细菌发达国家AdenovirusCalicivirusAstrovirus腺病毒星状病毒Unknown欠发达国家引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布※病原体细菌：＊致腹泻大肠杆菌；

致病性enteropathogenicE.coliEPEC

产毒性enterotoxigenicE.coliETEC

侵袭性enteroinvasiveE.coliEIEC

出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC

粘附-集聚性enteroadherentaggregative

E.coliEAEC真菌（Fungi）：白色念珠菌原虫（Protozoa）：梨形鞭毛虫、阿米巴原虫肠道外感染：(症状性腹泻）

肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染或其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道降低碳水化合物的转运和乳糖酶的水平；肠道菌群失调，引起药物较难控制的肠炎；肠道直肠局部激惹（如膀胱感染）

长期、大量使用抗生素，致抗生素相关性腹泻（Antibiotic-associateddiarrhea,AAD）饮食因素：食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。气候因素：冷-肠蠕动增强热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。非感染性：“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质；“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多；“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出；“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常；

腹泻常有多种机制共同作用侵袭性细菌

在肠粘膜侵袭和繁殖

炎症改变

（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）

水和电解质不能完全吸收

腹泻

便中WBC,RBC大量增加严重中毒症状

侵袭性肠炎发病机制渗出性腹泻※按病程分类：

急性腹泻：连续病程＜2周迁延性腹泻：2周~2个月慢性腹泻：＞2个月

※据腹泻的严重程度分：轻型腹泻重型腹泻正常小儿大便人乳喂养：黄色糊、膏状便；2-4次/天牛乳喂养：淡黄色软便，可混有白色酪蛋白凝块；1-2次/天混合喂养：人乳+牛乳者与牛乳喂养相似；添加米粉、蔬菜、水果后大便外观与成人相似；1-2次/天※轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸；呕吐少见，腹痛轻微；便检有大量脂肪球；全身中毒症状：无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无※重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱消化道症状：腹泻加重，可有粘液血样便；呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀；明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安,意识朦胧甚至昏迷；脱水Dehydration不同程度脱水：呕吐、腹泻丢失体液与摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少按失水量分为:轻、中、重度脱水不同性质脱水：水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变化，分低渗性、等渗性、高渗性脱水※儿童脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟、眼窝凹陷程度末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量、哭有为泪眼窝凹陷，口唇干燥、皲裂※脱水程度及表现

轻度中度重度

失水量＜50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg

（占体重）＜5%5-10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡极萎靡

略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷

皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花

弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干

前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷

眼泪有泪泪少无泪

尿量稍少明显减少极少或无

末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克※三种脱水情况体内渗透压：

等渗性脱水：IsotonicDehydration

常见急性腹泻患儿，大量呕吐后；水、Na+等比例丢失，血Na+130~150mmol/L；

特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化；

1

低渗性脱水：HypotonicDehydration

常见于营养不良患儿伴腹泻

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；

特点：脱水症状严重，容易发生休克；2细胞外液减少﹢渗透压下降

水向细胞内转移—脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

细胞外液明显减少血容量明显减少

休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿高渗性脱水：HypertonicDehydration

常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；3低钾血症：Hypokalcemia

※血清K+<3.5mmol/L（3.5-5.5mmol/L）原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液；进食少，入量不足；肾脏缺钾时仍排钾；补液后易出现低钾：补液—血液稀释酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内随尿量增加—钾被排出体外输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与腹泻—继续丢失脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩酸中毒—钾从细胞内移向细胞外尿少—钾排出相对少低钾血症的特点：低钾血症：临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神：萎靡不振；骨骼肌张力下降：腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹；平滑肌张力下降：腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失；心肌兴奋性增高：心律失常，心肌受损，心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降；碱中毒低钙、低镁血症低钙血症：血清Ca++﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

正常血清Ca++2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)低镁血症：Mg+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

正常Mg++0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿低钙、低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,酸中毒时离子钙增多低钙、低镁血症临床表现：多在补液后出现震颤、手足搐搦、惊厥；若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁；

轮状病毒肠炎：RotavirusEnteritis病原体：人类轮状病毒（HRV)发病季节：秋冬寒冷季节多见；发病年龄：多见于6个月~2岁婴幼儿；症状：起病急；常伴发热和上呼吸道感染症状；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻；大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞；1脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱并发症：可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等预后：自限性疾病，病程3-8天病毒抗原检测：感染后1~3天即有病毒从大便排出，最长可达6天

产毒性细菌引起的肠炎发病季节：多发生在夏季；症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱预后：自限性疾病，自然病程3~7天2侵袭性细菌引起的肠炎：

可引起细菌性痢疾类似的症状

症状：常急性起病，伴有高热；常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重；可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克大便：腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味镜检有数量不等的白细胞和红细胞3空肠弯曲菌：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林—巴利综合征有关耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎病原：粪便培养可以找到相应的致病菌。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：胃肠炎型和败血症型新生儿和＜1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行，可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便

霉菌性肠炎多为白色念珠菌所致2岁以下婴儿多见常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素致肠道菌群失调时病程迁延，常伴鹅口疮大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌