第六章 肝脏病常用的实验室检测

临床生物化学检验

医学检验系邢艳381679399@2015年9月实验诊断学第一部分

临床生物化学检验概述定义检验目的标本种类影响生化检验结果的因素实验室与临床的沟通交流肝功能实验定义常用肝功能检验项目：蛋白质、脂类、胆红素、胆汁酸、血清酶及同工酶等其他：胶原代谢产物检测肝功能实验的评价项目的合理选择与应用第二部分

肝脏病常用实验室检测（P358）临床生物化学检验概述第一部分临床生物化学检验是化学—生物化学—临床医学的结合。定义：研究器官、组织以及人体体液中的化学元素组成和进行着的生物化学过程，以及疾病、药物对这些过程的影响。临床生物化学检验定义临床生物化学检验目的脏器功能评价：肝、肾、心、骨骼等功能检测内分泌功能评价：胰腺、甲状腺、性腺等功能检测物质代谢功能评价：血糖、血脂、电解质、酸碱平衡等物质代谢其他：治疗药物浓度监测

筛查疗效观察预后判断辅助诊断检验报告诊断临床生化检验标本种类血液：全血、血清、血浆动脉血、静脉血、末梢血尿液：24h尿、晨尿、随机尿其他：脑脊液、胸水、腹水临床生化检验申请单影响检验结果的因素病理因素实验室因素生物学因素标本因素生物学因素1.病人准备不当（采样容器和采样方法、饮食、饮酒、运动）2.标本采集不当(输液时采集标本、同侧采集标本、采血体位、凝血、溶血、抗凝剂、血量少、采血方法、采集时间、部位、防腐剂、张冠李戴）3.标本运送不当（标本久置、运送方法）4.标本保存不当性别、年龄、日间变化、个体差异、海拔情绪、体位、饮食、吸烟1.疾病干扰（自身免疫性疾病、免疫缺陷；近期内发生过急性心肌梗死、卒中和重大创伤等，可使血脂水平发生波动）2.药物干扰（药物通过它的生理、药理及毒理作用引起机体生化改变；影响分析方法）方法学因素：误差（随机误差、系统误差）；

方法的局限性人为因素：实验方法选择、实验过程质控、操作者工作态度、技能影响因素样本因素病理因素实验室内因素某些物质在红细胞内外的浓度（单位：酶用U/L，其他为mmol/L或µmol/L）物质细胞内液细胞外液

物质细胞内液细胞外液

Na+16.0140.0K+100.04.4Cl-52.0104.0Ca2+0.55.0Mg2+5.52.2Urea2.32.8CR0.160.10

UA0.190.35Glu4.15.0

ALT160.024.0AST

988.025.0

ACP2003.0LDH58000.0360.0

临床与实验室交流和沟通临床标本检验流程质量控制有关知识检验医师的职能临床标本检验流程自检校准质控失控在控临床解释和应用人样本量错误样本类型错误采样容器错误样本状态不佳沟沟沟通和交流沟通和咨询检验申请患者准备样本采集合格样本拒收样本样本分析仪器准备查找原因报告审核危急值报告分级报告普通报告质量控制有关知识

关键是标本正确采集

2006年，意大利调查发现，检验误差46.0%-68.2%产生于分析前因素全程质量控制是检验结果质量的保证！分析前质控分析中质控分析后质控仪器自动化方法标准化管理规范化室内质控室间质评检验报告准确及时检验报告正确解读进一步检验的建议患者得到及时处理质量控制有关知识全程质量控制是检验结果质量的保证！查肾性糖尿不同步检测血糖静脉补钾刚结束即抽血验血钾不停服碱性药物即做血气分析输血浆/Alb后48h内留尿测尿蛋白定量不停用利尿剂即留尿检测渗透压留取尿标本超过半小时测红细胞形态心梗病人发作24h采血查肌红蛋白临床医生质量控制有关知识全程质量控制是检验结果质量的保证！仪器：校准、维护和保养、一次性器材试剂：资质、标准化参考物质：溯源性（标准品、质控品、校准品）管理：水质、环境、检测系统、管理文件行政管理（室内质控、室间质评、认证）偶然误差随机误差方法的局限性临床实验室质量控制有关知识全程质量控制是检验结果质量的保证！读懂和正确理解检验报告过分依赖检验结果凭经验办事不相信检验结果不会根据临床情况对结果综合分析检验医师临床医生主动搭建听取临床质量反馈的平台参与临床查房，与临床医生一起正确开出检验申请帮助临床医生正确理解检验报告单开展新的检验项目，提高临床诊疗水平检验医师检验医师培养检验医师职能5年临床医学本科+3年检验医学临床知识+检验知识肝脏病常用实验室检测第六章（P358）概述肝脏的基本功能代谢功能

蛋白质、糖、脂、维生素代谢生物转化(biotransformation)功能

内源性或外源性有毒物质，经肝脏作用使其毒性消失或减弱

分泌胆汁胆红素、胆汁酸急、慢性病毒性肝炎肝纤维化/肝硬化肝癌脂肪肝中毒性肝炎

胆道阻塞

常见的肝脏疾病？

肝功能试验

肝功能试验（liverfunctiontests，LFTs）：为发现肝脏损伤及了解、评估肝脏各种功能状态而设计的众多实验室检测方法。肝脏病血浆酶异常反映肝细胞损伤的酶血清氨基转移酶（aminotransferase）谷氨酸脱氢酶（glutaminedehydrogenase，GDH）腺苷脱氨酶（adenosinedeaminase,ADA）反映胆汁淤积的酶γ-谷氨酰基转移酶(γ-glutamyltransferase，GGT)

碱性磷酸酶（alkalinephosphatase,ALP）5′-核苷酸酶（5′­nucleotidase，5′­NT）反映肝纤维化的酶单胺氧化酶（monoamineoxidase，MAO）脯氨酰羟化酶（prolylhydroxylase，PH）反映肝脏合成的酶胆碱酯酶(cholinesterase，ChE)肝脏病蛋白质代谢变化血浆蛋白的改变与肝细胞受损的方式、严重程度、时间长短有关特点急性肝损害时，血中蛋白质种类及总蛋白的变化很小慢性肝病中，血清清蛋白下降而γ-球蛋白上升晚期肝病患者，尿素的合成能力降低，血氨增高，成为肝性脑病的诱因；支链氨基酸/芳香族比值下降肝脏病糖代谢变化血糖浓度难以维持恒定，进食后易出现一过性的高血糖，饥饿时易出现一过性的低血糖。肝糖原合成减少糖的转化减弱糖的异生减弱肝脏病脂类代谢变化脂肪分解减弱磷脂合成减少胆固醇酯/胆固醇比值下降脂蛋白合成不足胆道阻塞时出现Lp-X（P358）肝脏病胆汁排泄功能变化胆汁的主要成分是胆汁酸盐、胆红素和胆固醇。胆红素：血液胆红素增高，尿液中胆红素及其代谢产物发生相应变化。胆汁酸：血液胆汁酸增高。常用肝功能检验项目：蛋白质、胆红素和胆汁酸、血清酶及同工酶、脂类代谢功能检测、其他（胶原代谢产物）常见肝脏疾病检测指标变化特点肝功能实验项目的合理选择与应用本章内容

第一节

肝脏病常用的实验室检查项目血清总蛋白（serumtotalprotein,STP）血清清蛋白（albumin，Alb）血清球蛋白（globulin，Glob）清蛋白/球蛋白比值（A/G）前清蛋白（prealbumin,PAB）血清蛋白电泳一、蛋白质代谢功能检测血清蛋白的改变与肝细胞受损的方式、严重程度和时间长短有关。特点急性肝损害早期，血中蛋白质种类及总蛋白的变化很小。慢性肝病中，血清清蛋白下降而γ-球蛋白上升。晚期肝病患者，尿素的合成能力降低，血氨增高，成为肝性脑病的诱因。肝脏病血清蛋白质变化特点血清总蛋白、清蛋白及其比值常用双缩脲法检测血清总蛋白，用溴甲酚绿法测定血清清蛋白，总蛋白减去清蛋白即为球蛋白。然后再计算出A/G

比值。参考范围

STP60-80g/LAlb40-55g/LGlob20-30g/LA/G（1.5-2.5）:1影响因素

a.年龄b.剧烈运动c.体位

d.溶血e.脂血

1.

高蛋白血症：G↑所致

STP>80g/L，G>35g/L

慢性肝病

M蛋白血症自身免疫性疾病慢性感染

2．STP↑Alb↑

各种原因引起的血液浓缩【临床意义】3．低蛋白血症：Alb↓所致

STP<60g/L，Alb<25g/L

合成减少、营养不良、丢失过多消耗增加、血液稀释结果：临床上出现水肿、胸水、腹水

4．血清球蛋白浓度降低5．A/G倒置【临床意义】血清蛋白电泳原理：蛋白质在碱性溶液中带负电荷，依据所带电荷多少及分子量不同，在电场中可分为Alb、α1、α2、β、γ至少五条区带（醋膜）

。

【临床意义】1．慢性肝病：A↓、α1、α2、β↓、γ↑2．M蛋白血症：A↓，γ↑↑，β↑3．肾病综合征：A↓、α2、β↑、γ↓4．炎症型：α1、α2

、β↑正常图谱肾病综合征肝硬化(β-γ桥)肝硬化(不典型β-γ桥)血清电泳图谱多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤IgG型多发性骨髓瘤IgA型血清电泳图型肝细胞合成的载体蛋白，结合甲状腺素、运输维生素A。半衰期较短（2天），是肝损早期灵敏指标。降低：肝炎、肝硬化、肝癌、梗阻性黄疸；慢性感染、恶性肿瘤晚期、营养不良。增高：Hodgkin病前清蛋白（prealbumin,PA）凝血因子（除组织因子、vW因子）检测方法：血凝分析仪凝血酶原时间活化部分凝血酶原时间凝血酶时间抗凝血酶III测定血浆凝血因子

阻塞性脂蛋白X（LP－X）在阻塞性黄疸患者血清中出现的一种异常的LDL。临床意义：1.阻塞性与非阻塞性黄疸的鉴别诊断：肝内、外胆汁淤积性黄疸绝大部分甚至全部Lp-X阳性，而非胆汁淤积性黄疸很少阳性（仅3%）。2.肝内与肝外阻塞性黄疸的鉴别诊断：肝外阻塞性黄疸，尤其肿瘤引起者Lp-X多在2g/L以上且随阻塞的加剧持续上升；而肝内阻塞性黄疸多在2g/L以下并在病程中有渐低趋势。二、胆红素代谢检测（P358）血清总胆红素（Serumtotalbilirubin，STB）结合胆红素（conjugatedbilirubin,

CB）非结合胆红素（unconjugatedbilirubin,

UCB）尿内胆红素及其代谢产物尿胆红素尿胆原（素）胆红素来源

1）衰老的RBC破坏、降解

2）无效红细胞生成3）非血红蛋白的血红素蛋白质（细胞色素、过氧化物酶、肌红蛋白等）分解

旁路胆红素（20%）

主流胆红素（80%）

1．胆红素在单核吞噬细胞中的生成2．胆红素在血液中的转运3．肝对胆红素的摄取和转化4．胆红素的排泄胆红素的正常代谢通路（10～20%）5%

胆红素正常代谢过程95%

有利于运输：改变了胆红素的脂溶性，使其水溶性增加，溶解度增加。减少其毒性作用：限制其自由通过生物膜。与血浆蛋白结合的意义

1.非结合胆红素（unconjugatedbilirubin，UCB）2.结合胆红素（conjugatedbilirubin，CB）3.血清总胆红素（serumtotalbilirubin,STB）胆红素类型CB溶于水，与重氮试剂直接反应生成红色偶氮胆红素（直接胆红素）UCB在促进剂或表面活性剂帮助下形成偶氮胆红素（间接胆红素）CB加入重氮试剂后一分钟内即发生反应；再加入甲醇使血清中UCB继续显色即为TBTB减去CB即为UCB胆红素的测定

胆红素形成过多肝细胞处理胆红素的能力下降胆红素在肝外的排泄障碍黄疸的成因与发生机制

黄疸的类型根据肉眼可否见到黄染现象分为：

---显性黄疸和隐性黄疸根据发病原因可分为：

---溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸根据病变部位可分为：

---肝前性、肝性和肝后性黄疸根据血中升高的胆红素的类型分为：

---高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸

1.胆红素形成过多---溶血性（肝前性）黄疸代谢特点:血中TB升高，UCB含量增高为主。UCB不能由肾小球滤过，尿中无胆红素排出。粪便排出的胆素原增多，粪便颜色加深。尿中排出的胆素原相应增加。

------高未结合胆红素血症

2.肝细胞处理能力下降---肝细胞性黄疸代谢特点:血中两种胆红素含量都增高。尿中出现胆红素。CB在肝内生成减少，粪便颜色变浅。尿中胆素原含量变化不定。

------高未结合和结合胆红素血症

3.胆红素排泄障碍---阻塞性（肝后性）黄疸

代谢特点:血中TB、CB含量增高，CB占TB的50%以上。尿中出现胆红素。粪便颜色变浅或呈灰白色。尿中胆素原变少。

------高结合胆红素血症

新生儿生理性黄疸的成因红细胞破坏过多。肝细胞内Y、Z蛋白少，肝细胞摄取UCB能力不足。肝细胞内胆红素葡萄糖醛酸基转移酶生成不足，CB生成少。肝细胞胆汁分泌器发育不完善，对肝胆汁分泌的潜力不大。母乳中含有孕二醇，对葡萄糖醛酸基转移酶有抑制作用。什么胆红素增高？1.判断有无黄疸及其程度：隐性黄疸：17.1-34.2µmol/L

轻度黄疸：34.2-171µmol/L

中度黄疸：171-342µmol/L

重度黄疸：>342µmol/L【临床意义】

2．判断黄疸类型：溶血性黄疸：<85.5µmol/L，STB↑

UCB↑↑，CB/STB<0.20肝细胞性黄疸：17.1-171µmol/L，CB↑

UCB↑，

CB/STB0.2-0.5阻塞性黄疸：>342µmol/L，STB↑↑

CB↑↑，CB/STB>0.50

尿内胆红素及其代谢产物测定尿胆红素

血液中CB超过肾阈（>34µmol/L）时，CB可自尿中排出。见于胆系梗阻性病变。尿胆原

CB随胆汁排入肠道，经细菌作用生成的胆素原部分由尿中排出。尿胆素

尿胆原经空气氧化及光线照射后转变成黄色的尿胆素。

δ-胆红素：血浆中部分胆红素与Alb共价（不可逆）结合，可经HPLC分型，其在血中停滞时间长。①急性黄疸性肝炎恢复期观察的可靠指征：恢复期STB下降，而δ-胆红素/STB达80％-90％；②判断严重肝病预后的指征：严重肝功不全病人血清中δ-胆红素/STB常<35％(死前可降至20％以下)，患者恢复后占40％-90％。δ-胆红素（δ-bilirubin）三、胆汁酸代谢检测（P361）1.胆汁酸的类型游离胆汁酸---CA,CDCA,DCA,LCA结合胆汁酸---与甘氨酸或牛磺酸结合初级胆汁酸(primarybileacids)---CA,

DCA次级胆汁酸(secondarybileacids)---CDCA,LCA按结构分

按来源分次级结合型胆汁酸胆固醇

7-α羟化酶7α-羟胆固醇CA和CDCA初级结合型胆汁酸CA和CDCA7-α脱氢酶水解DCA和LCA胆汁酸（95％）肝脏肠道牛磺酸2.胆汁酸代谢3.胆汁酸测定临床意义1.反映肝细胞的摄取、合成和排泄功能：肝细胞轻度损伤时TBA即可增高。2.胆道排泄功能障碍、小肠疾病：TBA增高。3.CA/CDCA用于区别肝胆疾病的性质：胆道梗阻时，CA和CDCA均增高但以CA为主；肝实质损伤时，主要CDCA增高，CA/CDCA<1。

反映肝细胞损伤的酶血清氨基转移酶（aminotransferase）谷氨酸脱氢酶（glutaminedehydrogenase，GDH）腺苷脱氨酶（adenosinedeaminase,ADA）反映胆汁淤积的酶γ-谷氨酰基转移酶(γ-glutamyltransferase，GGT)

碱性磷酸酶（alkalinephosphatase,ALP）5′-核苷酸酶（5′­nucleotidase，5′­NT）反映肝纤维化的酶单胺氧化酶（monoamineoxidase，MAO）脯氨酰羟化酶（prolylhydroxylase，PH）反映肝脏合成的酶胆碱酯酶(cholinesterase，ChE)四、血清酶检测（P363）丙氨酸氨基转移酶(alanineaminotransferase，ALT）

主要分布于肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织。主要存在于肝细胞浆。天门冬氨酸氨基转移酶(aspartateaminotransferase，AST)

主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织。主要存在于肝细胞线粒体（ASTm）和胞浆（

ASTs）。参考值范围:10-40U/L血清氨基转移酶（aminotransferase）1.急性病毒性肝炎:ALT与AST显著升高，ALT/AST>1

2.

慢性病毒性肝炎:ALT与AST正常或轻度升高,

ALT/AST<13.

非病毒性肝病:ALT与AST正常或轻度升高,

ALT/AST<14.

酒精性肝炎:

AST显著升高，ALT接近正常5.胆道阻塞:ALT与AST正常(或轻度升高)6.

肝硬化:取决于肝细胞坏死程度,终末期正常或降低7.其他:皮肌炎、进行性肌萎缩、肾梗死等，转氨酶轻度增高

【临床意义】酶胆分离现象

急性重症肝炎时，肝细胞破坏严重，ALT、AST先升高（AST为主）后降低，而胆红素进行性升高，提示预后不佳。是仅存在于线粒体中的酶，肝脏含量最高，其次为心脏、肾脏、胰腺、脑等器官。主要分布于肝小叶中央区。肝细胞线粒体受损时显著增高。肝细胞坏死（尤其酒精性肝炎）：显著升高慢性肝炎、肝硬化：几倍升高急性肝炎：升高不明显肝癌、阻塞性黄疸：正常谷氨酸脱氢酶（glutaminedehydrogenase，GLDH或GDH）功能：嘌呤核苷代谢中重要的酶类，将腺苷脱氨产生次黄苷和氨，广泛分布于人体各组织中，以胸腺、脾含量最高。肝、肺和肾等处含量较低。临床意义：急性肝炎患者ADA与ALT均显著升高。慢性肝炎及肝硬化患者ADA显著升高而ALT不升高。阻塞性黄疸ADA不升高，而肝细胞性黄疸ADA升高。腺苷脱氨酶（AdenosineDeaminase，ADA）

LDH催化乳酸脱氢生成丙酮酸，由两种不同亚基（M和H）组成的四聚体。

5种同工酶：LDH1-LDH5，分别为LDH1(H4)，LDH2(H3M)，LDH3(H2M2)，LDH4(HM3），LDH5(M4)。分布有明显的组织特异性：LDH5主要来自肝和骨骼肌，LDH1主要来自心肌。乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase,LDH）

【临床意义】

1.急性心肌损害、急性肝损害、白血病及恶性肿瘤升高。

2.LDH同工酶有利于肝脏和心肌疾病的鉴别诊断：肝细胞坏死LDH5>LDH4梗阻性黄疸LDH4>LDH5急性心肌梗死LDH1>LDH2

存在于肝、骨、肠、肾、胎盘等血清中ALP大部分来源于肝脏和骨骼生理情况下，儿童比成人高，是成人的2倍；妊娠中晚期增高。参考值（磷酸对硝基苯酚速率法）：成人：40-150U/L；儿童：<500U/L碱性磷酸酶（alkalinephosphatase,ALP）ALP同工酶：根据琼脂糖凝胶电泳分析、热抑制反应及抗原性不同分为6种：ALP1-ALP6。ALP2为肝型；ALP1是细胞膜组分与ALP2的复合物；ALP3为骨型；ALP4为胎盘型；ALP5为小肠型；ALP6是IgG与ALP2的复合物。正常成人ALP2含量占90%；儿童ALP3占60%。ALP同工酶1.急性肝炎ALP2明显增高；胆淤、癌梗阻，ALP1升高显著；肝硬化，ALP5升高显著，ALP1不升高。黄疸的鉴别诊断【临床意义】

类型ALPTBALT肝细胞性黄疸Nor↑↑↑

↑↑↑胆汁淤积性黄疸↑↑↑↑↑↑↑肝内占位性病变↑↑

N↑orN分布：存在于肾、肝和胰的细胞膜和微粒体临床意义

1．胆管阻塞性疾病、酒精性肝病：GGT明显升高

2．急性病毒性肝炎、药物性肝炎：GGT中度升高

3．慢性肝炎、肝硬化非活动期：GGT不升高

4.同工酶：GGT1（高分子量），用于诊断胆汁淤滞

GGT2（中分子量），肝癌诊断具有敏感性和特异性高

GGT3（低分子量），价值不明确γ一谷氨酰基转移酶（γ-glitamyltransferase,γ-GT，GGT）分布广泛，定位在细胞膜上，在肝内主要存在于胆小管和窦状间隙内。临床意义鉴别诊断肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸：胆道梗阻、肝内占位性病变，增高可达2～6倍，且与病情严重程度呈正相关。特异性高，与ALP鉴别骨骼系统疾病。诊断肝肿瘤非常灵敏的早期酶学指标。

5′-核苷酸酶（5′­nucleotidase，5′­NT）α-L-岩藻糖苷酶

（alpha–L-fucosidase，AFU）功能：为溶酶体酸性水解酶，主要参与含岩藻糖苷的糖蛋白、糖脂等生物大分子的分解代谢。分布：肝、脑、肺组织等细胞溶酶体中。临床意义：原发性肝细胞性肝癌检测的敏感、特异的标志物：AFU增高，动态曲线用于判断肝癌治疗效果、估计预后和预报复发。岩藻糖苷蓄积病的诊断：AFU降低。单胺氧化酶（monoamineoxidase，MAO）

分布于肝、肾、胰、心等，加速胶原纤维的交联，MAO活性与体内结缔组织增生成正相关，能反映肝纤维化程度。脯氨酰羟化酶（prolylhydroxylase，PH）

PH是胶原纤维合成酶，肝纤维化的诊断指标，肝硬化、原发性肝癌和慢性肝炎患者PH活性明显增高。胆碱酯酶（cholinesterase，ChE）分类：

乙酰胆碱酯酶（AChE）——红细胞、肺、脑假性胆碱酯酶（ChE）——肝脏合成，入血临床意义活性升高：肾脏疾病、肥胖、脂肪肝、甲亢；精神分裂症、溶贫、巨幼细胞性贫血活性降低：有机磷中毒、肝病及恶性肿瘤、营养不良恶性贫血