静脉输液治疗评估与输液工具的选择

静脉治疗评估与输液工具方法的选择乳腺外科胡艳群2012年2月23日静脉输液工具种类静脉治疗新理念静脉治疗评估静脉输液工具选择

PICC置管方法介绍目录16282011静脉输液治疗发展史1628年WilliamHarvey提出关于血液循环的理论，是医学史上最早涉及静脉输液治疗方面最早的文献记载资料，可称为现代静脉治疗的鼻祖。1940年美国建立第一支静脉输液队伍，称为静脉输液护士。静脉输液仅用于少数病人，使用非一次性物品。1972年美国成立INS（静脉输液护理学会）

1999年静脉输液学会在北京成立头皮针静脉留置针PICC中线导管1957年发明头皮针，之前使用注射器针头进行输液。1964年发明了第一代静脉留置针。1982年美国巴德公司上市第一支2F的硅胶材质的PICC。80年代末PICC被广泛用于各种疾病的患者。1990年MenloCareInc推出了第一支中线导管。静脉输液工具的历史与发展经外周穿刺的中心静脉导管急性期使用CVC隧道型CVC完全植入型输液港（经由胸部或手臂埋植）静脉输液工具的种类外周静脉输液工具中心静脉输液工具头皮钢针套管针中线导管静脉输液工具的种类外周输液工具---头皮钢针只用于血管细的患者单次采集血标本根据治疗目的、时间、潜在并发症和操作者个人的经验，谨慎选用头皮钢针给予短期（＜4h）的静脉输液治疗.化学性和机械性静脉炎的增加：头皮钢针会增加静脉输液液体渗透到皮下组织的概率。避免使用下肢血管进行穿刺。特点静脉输液工具的种类

缺点不能超过96小时堵塞率、脱出率高静脉炎发生率高药物可能过分刺激外周血管病人最终可能没有可以穿刺的血管外周输液工具---套管针

优点费用---价格低廉方便---操作步骤已被广泛接受

通常为护士操作静脉输液工具的种类

Maki1989关于静脉炎的研究：1054例短期外周导管48-72小时后，39-50%套管针不得不被拔除，第5天70%失去通路，其中41.8%由于静脉炎，27%由于药物外渗、堵塞或漏液。24-48小时内静脉炎发生率明显较高30%的并发症发生于置管后24-48小时内。静脉治疗护理标准（INS）推荐：应于72小时内为病人更换常规的外周静脉导管，不能超过96小时。外周输液工具---套管针静脉输液工具的种类单腔或双腔—从儿童规格到成人规格自外周静脉穿刺置入，末端到达上臂的近端用于中期治疗：2-4周外周静脉器材硅胶或聚脲胺脂材质末端开口或封闭（三向瓣膜式）外周中期静脉输液工具—中线导管静脉输液工具的种类中心静脉输液工具---输液港输液港是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统，主要由供穿刺的注射座及静脉导管两部分组成。用配套的一次性无损伤针穿刺注射座来建立输液通道。什么是输液港？静脉输液工具的种类中心静脉输液工具---输液港穿刺隔膜---能让22G的无损伤穿刺针穿刺2000次---能让19G的无损伤穿刺针穿刺1000次不会发生漏液蝶翼针可连续使用7天，全年输液可穿刺365/7天=52.1次2000/52=38.5年1000/52=19.2年静脉输液工具的种类注射座留置胸部或上臂导管末端到达上腔静脉导管可以是末端开口式或三向瓣膜式单腔或双腔，儿童到成人规格硅胶或聚脲胺脂材质的导管中心静脉输液工具---输液港静脉输液工具的种类优点长期材料对活动的限制度最低使用无损伤针穿刺注射座钛合金、不锈钢或塑料的注射座中心静脉输液工具---输液港缺点在手术室或导管室埋置撤除输液港需要做一次小小的手术价格较昂贵中心静脉输液工具---急救期CVC静脉输液工具的种类急性期治疗---短期治疗自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺导管末端最佳停留于上腔静脉单硅胶或聚脲胺脂材质的导管单腔或双腔，从儿童到成人规格都有短期治疗：＜30天INS指南规定：7-10天中心静脉输液工具---急救期CVC静脉输液工具的种类低值器材适用于所有类型的静脉治疗可用于监测中心静脉压规格型号全插管操作较为复杂，损伤较大可能发生血气胸、大血管穿孔，威胁到生命安全感染的发生率高其他并发症发生也较多需要频繁更换导管优点缺点静脉输液工具的种类与CVC相比：并发症发生的危险降低中心静脉输液工具---PICC自肘前外周静脉血管穿刺置入导管末端到达上腔静脉单腔或双腔，儿童到成人规格末端开口或三向瓣膜式导管单硅胶或聚脲胺脂材质的导管特点静脉输液工具的种类经外周穿刺的中心静脉导管（PICC）型号规格：三向瓣膜式：单腔（3F、4F）双腔(5F、6F)末端开口式：单腔（2F/3F/4F/5F）双腔（5F/6F）三腔（5F/6F）耐高压注射型PICC（power）中心静脉输液工具---PICC静脉输液工具的种类优点插管操作简单可床旁操作中长期导管5天-1年插管操作的并发症少、安全与其他器材相比，感染率发生率较低维护问题局限性须有可穿刺的静脉偶尔发生一过性机械性静脉炎中心静脉输液工具---PICC关于末端位置的规定：导管自外周静脉穿刺,末端停留于上腔静脉置入后需要摄胸片确认导管位置静脉输液工具的种类静脉输液工具的种类

缺乏血管通道的通道五天以上的静脉治疗刺激性药物，如化疗高渗性或粘稠性液体，如TPN需反复输血或血制品或反复采血输液泵或压力输液儿童输液中心静脉输液工具---PICC适应症静脉输液工具的种类上腔静脉压迫综合症插管途径有感染源缺乏外周静脉通道既往史：严重出血性疾病顺应性差中心静脉输液工具---PICC在预定插管部位有放射治疗史有静脉血栓形成史外伤史血管外科手术史乳腺癌根治术后患侧等相对禁忌症使用PICC禁忌症静脉输液工具的种类

外周穿刺颈内、锁骨下穿刺穿刺危险小盲穿穿刺成功率高，有可视血管穿刺并发症危险外周置管躯干部位置管感染率低（＜2%）感染率高（1-10%）留置时间长（数月至一年）短期留置稳定状态静脉输液急重症、大手术测中心静脉压护士穿刺医生穿刺PICC与CVC比较PICCCVC在静脉治疗时完成任务性质的，习惯性的器材使用，不对病人做全面、准确性的评估，病人从使用外周通路器材开始静脉治疗，结果引发并发症，最终丧失外周穿刺机会，影响治疗效果。被动（传统）静脉治疗观念静脉选择:由远到近、由细到粗穿刺部位考虑不多：下肢、关节器材选择：主要由病人或家属选择头皮钢针或套管针静脉治疗新理念

被动静脉治疗外周静脉损伤，被迫使用急性期cvc静脉治疗新理念

被动静脉治疗接诊病人不做关于病人及血管通道器材的评估使用传统外周静脉治疗频繁更换外周静脉治疗器材治疗恶果外周静脉损伤：静脉炎、化疗药物渗漏导致周围组织炎症、坏死等严重并发症频繁更换血管通道器材，既增加病人痛苦又加重经济负担可能丧失外周静脉穿刺机会给药可能被延误治疗可能被中断需要再用中心静脉输液器材完成继续的治疗静脉治疗新理念

最终保护血管预防静脉损伤静脉治疗新理念

治疗还要继续-------主动静脉治疗静脉治疗新理念

静脉治疗新思路被动静脉治疗静脉治疗新理念

主动静脉治疗接诊病人护理评估选择合适的静脉输液工具完成全部静脉治疗，并发症降到最低患者病情文化程度经济状况当地医疗条件静脉评估治疗需要护理人员医生患者家属文化程度、对患者的支持度、对导管维护存在较大的影响病人的评估是十分严格而且至关重要静脉治疗评估护理评估医疗诊断、出凝血功能、既往史、穿刺部位、皮肤情况开始进行病例管理静脉治疗评估选择使用静脉输液工具评估多种情况，选定器材获得医嘱由专业的静脉治疗医护人员留置器材静脉输液工具的选择选择工具的三方面标准治疗因素药物的特性治疗的时间器材因素考虑最小及潜在并发症价格维护病人因素血管条件生活质量病人自己的意愿病情允许职业静脉输液工具的选择药物化学特性渗透压PH值输注时间治疗因素直接毒性作用化疗药物无选择性，杀伤肿瘤细胞的同时，对正常组织细胞也具有一定损伤，从而影响血管内皮细胞的代谢及功能，最终导致静脉的损伤强刺激性药物在很短时间内大量快速进入血管内，一旦超过血管本身的缓冲应急能力或在血管受损处堆积，就会引起血管内膜受累。输注的静脉发生痉挛，血管壁缺血缺氧、通透性增加，都能使细胞毒药物发生渗漏.化疗药物对血管刺激性大，可导致化学性静脉炎和静脉周围炎药物外泄，造成组织损伤坏死药物化学特性静脉输液工具的选择静脉输液工具的选择常见的刺激性及发疱剂能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛肿胀或静脉炎的称为刺激性药物严重的持续性组织损伤和坏死的又称为发疱剂常见的刺激性药物常见的发疱性药物青霉素头孢菌素二性霉素B阿昔洛韦甘昔洛韦苯丙巴比妥二氮卓平（安定）钾制剂抗肿瘤药物长春碱长春新碱盐酸阿霉素其它肠外输注药物钙制剂显影剂钾制剂多巴胺硝化钠制剂10，20，50%的葡萄糖制剂静脉输液工具的选择低渗等渗高渗渗透压静脉输液工具的选择正常280-320mmol/L

甘露醇1098TPN700-14003%Nacl103050%GS2526VCR6105-Fu6500.9%Nacl308常见药物的渗透压静脉输液工具的选择临床常用稀释液的影响注射用水 0mmol/L0.45生理盐水 154-155mmol/L5%葡萄糖 250-253mmol/L0.9生理盐水 308-310mmol/L利用渗透压最低的溶液稀释药物以降低静脉炎，药物外渗和血栓形成的危险静脉输液工具的选择药物pH值对静脉的影响低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤需要血液稀释静脉输液工具的选择常见药物的pH值Ampicillin（氨苄青霉素）10.0Cipro（环丙沙星） 3.3-4.6Dobutamine（多巴酚丁胺） 2.5Dopamine（多巴胺） 2.5-4.5

Potassium（钾） 4.0 Vancomycin（万古霉素）2.5-4.50.9%Nacl4.5-7Acyclovir（无环鸟苷，pH11）

静脉输液工具的选择手背及前臂静脉≤95ml/分肘部及上臂静脉100-300ml/分锁骨下静脉1-1.5l/分上腔静脉2-2.5L/分血流量的影响静脉输液工具的选择

治疗时间

套管针中线导管PICC中线导管急性期CVCPICCPICC隧道型CVCPICC隧道型CVC输液港>6个月4周—6个月3天—4周48-72小时静脉输液工具的选择化疗药外渗血液制品外渗建议选择中心静脉输注静脉输液工具的选择药物PH值＜5或＞9药物的渗透压＞500omOSM/L药物对血管内膜有损伤性药物一旦发生外漏对组织有损伤性选择合适的静脉输液工具