血液透析标准操作规程

卫生部2010血液净化标准操作规程全国培训中华医学会中华肾脏病学会规范血液净化治疗开展血液净化登记血液透析的操作规程弥散对流

最常用的血液净化治疗方法之一目前世界上依赖血透存活患者80余万溶质和水清除原理内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评估

内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评估

血液透析患者治疗前准备加强专科随访CKD4期患者均应转至肾脏专科随访透析前早期转诊至肾科显著降低透析早期死亡率提高长期预后缩短住院时间，降低治疗费用eGFR评估建议每3月一次血液透析患者治疗前准备积极处理并发症和合并症贫血建议血Hb<100g/L开始EPO治疗

维持Hb110-120g/L，不超过130g/L骨盐代谢障碍建议维持血钙2.1-2.4mmol/L血磷0.9-1.5mmol/L血iPTH70-110pg/ml血压建议控制血压<130/80mmHg其它纠正脂、糖代谢异常和高尿酸血症等

加强患者教育，为透析治疗做好心理准备透析知识教育eGFR<20ml/min/1.73m2

或预计6月内接受HD时开始纠正不良习惯戒烟、戒酒及饮食调控等系统检查及评估，建立病历档案，决定透析模式及血管通路方式血液透析患者治疗前准备择期建立血管通路上肢血管保护教育，为建立血管通路创造条件eGFR<30ml/min/1.73m2

内瘘血管透前3-6m或eGFR<15-20ml/min/1.73m2建立人造血管通路HD前至少3周建立血液透析患者治疗前准备eGFR<15ml/min/1.73m2时，更密切随访身体全面评估每2-4周1次症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3-、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等检测肝炎病毒、HIV和梅毒血清学等指标进行凝血功能评估签署知情同意书血液透析患者治疗前准备内容血液透析患者治疗前准备

治疗适应证及禁忌证血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评估

适应证终末期肾病

一般指征eGFR<10ml/min/1.73m2糖尿病肾病eGFR<15ml/min/1.73m2提前开始HD

严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等来源研究类型病例数结论StelVS,etal.NDT2009；24:3175回顾性欧洲9个国家或地区11,472例透始平均eGFR=8.6ml/min早开始透析预后差SawhneyS,etal.NDT2009；24:3186回顾性BriColumbia3372例Scotland3927例总7299例Bri=8.9ml/minScot=7.5ml/min早开始透析预后差IfuduO,etal.AmJNephrol.1998;18(3):193前瞻性观察性139例预后与透析开始时机无关透析开始时机透析开始时机来源研究类型病例数结论KorevaarJCetal.Lancet2001;358(9287):1046前瞻性观察253早开始透析（以KDOQI指南推荐10.5ml/min）可能对预后有益KorevaarJCetal.AJKD2002Jan;39:108前瞻性观察237早期透析能显著改善患者短期（半年）生活质量，但对长期（1年及以上）无影响TraynorJP,etal.JSAN2002;13:2125观察调查研究235例CCR=8.3ml/min晚开始透析预后好SawhneySetal.NephrolDialTransplant(2009)24:3186–3192苏格兰和加拿大7299例血透患者的回顾性分析透始eGFR越高，生存率越低透析时机（透始eGRF）与预后的关系与以下因素有关基础病因糖尿病肾病患者往往提早开始透析年龄年龄大者常提早透析合并症合并心脑血管疾病等患者常提早透析透析时机的决定肾功能基础病因、合并症、年龄等适应证急性肾损伤药物或毒物中毒严重水、电解质和酸碱平衡紊乱其它：如严重高热、低体温等禁忌证

无绝对禁忌证下列情况应慎用

-颅内出血或颅内压增高

-药物难以纠正的严重休克

-严重心肌病变，并有难治性心衰

-活动性出血

-精神障碍不能配合血液透析治疗内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评估

透析处方确定及调整诱导透析期透前应有肝炎病毒、HIV和梅毒指标

透前应有凝血功能指标治疗处方时间首次

2-3h，后逐次增加时间血流量常150-200ml/min，视情况调整透析器选择相对小面积透析器透析液流速常500ml/min，必要时调整透析液成分常规设定值，除非需要调整透析液温度常36.5oC

超滤总量

不超过2L/次速度每次不超过10-15ml/h/kg（或0.35ml·Kg-1·min-1）透析频率开始第一周3-5次/周，后过渡到2-3次/周维持透析期抗凝剂应用超滤量及超滤速度设定

干体重每2周评估一次设定超滤量根据干体重、透析间期体重增长确定设定超滤速度根据超滤量及时间确定要求<10-15ml/h/kg(或0.35ml·Kg-1·min-1)治疗时间每周2次5.0～5.5h/次每周3次4.0～4.5h/次每周总时间10小时以上时间调整

延长时间

-理论超滤速度>10-15ml/h/kg(0.35ml·Kg-1·min-1)-spKt/V<1.2，或URR<65％。

-虽超滤速度低于10-15ml/h/kg,但反复发

生透析低血压

-减少每周透析频率

缩短时间

-透析失衡综合症

透析治疗频率一般每周3次每周2次透析Kru>2ml/min/1.73m2尿量>200ml/d以上透析间期体重增长<3%~5%心功能较好不作为常规方案血流速度

开始150ml/min(15min左右)

逐渐升高到200-400ml/min最低200-250ml/min存在严重心律失常者，可酌情减慢速度

透析液流速一般500ml/min高通量透析可提高至800ml/min溶质浓度钠浓度常为135-140mmol/L钾浓度为0-4.0mmol/L，常设定2.0mmol/L钙浓度1.25-1.75mmol/L，常用1.25mmol/L温度35.5-36.5oC，常设定为36.5oC内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评估

血液透析操作过程物品准备开机自检安装管路及透析器密闭式管路预冲建立体外循环血液透析密闭式回血体外循环建立查对姓名、床号设置血泵流速50-100ml/min连接动脉端连接静脉端血管通路准备打开血泵开始透析治疗记录透析机参数测量生命体征内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评估

透析患者管理及监测建立透析病历档案透析间期管理加强教育，纠正不良生活习惯饮食控制水盐体重增长<5％或<1kg/d控制磷和钾摄入蛋白质1.0~1.2g/kg

要求患者自己记录每日尿量、体重、血压指导患者维护和监测血管通路定期评估并发症和合并症指标推荐频率血常规、肝肾功能、血电解质（包括血钾、钙、磷、HCO3-或CO2CP等）每月1次血糖、血脂等代谢指标每1~3个月（有条件者）铁状态评估3个月1次血iPTH水平3个月1次营养及炎症状态评估3个月1次Kt/V和URR评估3个月1次传染病学指标(包括乙肝、丙肝、HIV和梅毒血清学指标)

必须检查开始透析

6月，每3个月1次维持透析>6月，每6个月1次心血管结构和功能6~12个月1次内瘘血管检查评估参照《血管通路章》内容血液透析患者治疗前准备治疗适应证及禁忌证血管通路的建立（见血管通路）抗凝方法的选择及实施透析处方确定及调整血液透析操作维持透析患者的管理及监测血液透析并发症及处理血液透析充分性评估

并发症及处理透析中低血压肌肉痉挛恶心、呕吐头痛胸痛和背痛皮肤搔痒失衡综合症透析器反应心律失常溶血空气栓塞发热透析器破膜体外循环凝血透析低血压透析中收缩压下降>20mmHg或平均动脉压降低10mmHg以上，并有低血压症状发生率25~60%紧急处理采取头低位停止超滤补充生理盐水、或甘露醇、或白蛋白溶液改变治疗模式P=0.03常发组生存率显著低于偶发组和不发组TislerA,etal.NDT2003;18:2601死亡率（/100病人年）

常发组37(vs对照组p=0.013)

偶发组26

对照组21IDH原因——容量因素透析中血容量快速或过度减少透析间期体重增长过大设定的干体重过低透析机超滤故障透析液钠浓度过低等心肌收缩功能障碍心肌肥厚心梗等心脏舒张功能障碍心率过快过慢心律失常心包填塞IDH原因——心输出量下降IDH原因——血管阻力血管舒缩功能障碍透析液温度较高透前应用降压药物透析中进食中、重度贫血自主神经功能障碍（如糖尿病神经病变患者）醋酸盐透析等IDH原因——其它出血溶血空气栓塞透析器反应脓毒血症透析中低血压（透析中SBP降低>20mmHg，或MAP降低10mmHg并有低血压症状）紧急处理采取头低位停止超滤明确病因容量因素？血管收缩障碍？心脏因素？其它：空气栓塞、溶血、过敏等

预防及对因处理逐步恢复超滤见下页IDH处理示意图补充生理盐水100ml，或20%甘露醇或白蛋白溶液

好转无好转无好转预防及对因处理容量因素控制透析间期体重增长<5%重新评估干体重适当延长每次透析时间血管因素调整降压药剂量和给药时间透析中禁食低温透析梯度钠浓度透析心脏因素积极治疗原发病其它因素透析中进行容量监测及控制√超滤控制血透机√透析中容量监测无好转改变透析方式单纯超滤序贯透析血液滤过腹膜透析IDH处理示意图IDH溶液复苏NS100-250ml静注血压好转观察5min无反应恢复超滤，速度为原1/2血压稳定再增加超滤速度1/2观察20-30min血压稳定，继续治疗再次液体复苏好转恢复超滤至原1/2终止HD，寻找原因血压下降无好转持续无好转观察20-30min血压降低预防应用带超滤控制系统的血透机进行透析容量相关因素者控制透析间期体重增长不超过5%重新评估干体重适当延长每次透析时间如每次透析延长30min减慢超滤速度血管功能障碍低血压者调整降压药物的剂量和给药时间避免透析中进食低温透析或梯度钠透析液透析采用碳酸氢盐透析液透析心脏因素者积极治疗原发病、纠正可能诱因应用容量监测装置进行血容量监测避免超滤速度过快<0.35ml·Kg-1·min-1改变透析模式单纯超滤序贯透析血液滤过腹膜透析肌肉痉挛多出现在每次透析的中后期

发生率5%~25%寻找诱因处理关键透析低血压低血容量超滤速度过快应用低钠透析液治疗等治疗快速输注生理盐水、高渗葡萄糖或甘露醇外力挤压按摩预防防止透析低血压发生控制透析间期体重增长<5%适当提高透析液钠浓度积极纠正低镁血症、低钙血症和低钾血症加强肌肉锻炼肌肉痉挛恶心和呕吐发生率5~15%寻找病因透析低血压透析失衡综合征透析器反应糖尿病导致的胃轻瘫透析液受污染或成分异常（如高钠、高钙）等处理对低血压者采取紧急处理对症处理，如止吐剂加强观察及护理，避免发生误吸事件预防预防针对诱因采取措施是关键恶心和呕吐头

痛发生率5~10%寻找病因透析失衡综合征严重高血压脑血管意外治疗对因干预止痛治疗仅限无脑血管意外等颅内器质病变者预防

针对诱因采取措施是关键胸痛和背痛发生率2~5%寻找病因

包括心肌缺血、溶血、空气栓塞、心包炎、胸膜炎等，也有部分原因不明治疗

根据病因进行处理预防

针对诱因采取措施是关键皮肤搔痒常见病因不完全清楚尿毒症本身透析器反应钙磷代谢紊乱合并肝病等治疗

对症处理，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等预防控制患者血清钙、磷和iPTH避免应用引起瘙痒药物使用生物相容性好的透析器和管路避免应用皮肤刺激大清洁剂应用保湿护肤品等皮肤搔痒失衡综合症---治疗多发生于透析中或透析后早期表现轻者头痛、恶心、呕吐及躁动重者抽搐、意识障碍甚至昏迷病因溶质快速清除是主因危险因素首次透析透前Scr和BUN很高高效透析等轻症者减慢血流速度肌肉痉挛者输注高张盐水或高渗葡萄糖无缓解，终止透析重症者立即终止透析鉴别诊断，排除脑血管意外输注甘露醇透析失衡综合征引起的昏迷一般于24小时内好转失衡综合症首次透析者要求尿素下降30%-40%方法减慢血流速度缩短透析时间（2-3小时内）应用小面积透析器维持透析者规律和充分透析增加透析频率缩短每次透析时间采用序贯钠浓度透析失衡综合症---预防透析器反应又名“首次使用综合征”，但也见于透析器复用者分型A型B型A型透析器反应常发生于透析开始后5min内，少数迟至30min发病率<5/10000例次表现皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛、腹泻，甚至呼吸困难、休克、死亡等诊疗程序紧急处理寻找原因预防再发紧急处理立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液应用抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素药物如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持寻找原因可能的致病因素包括透析膜材料管路和透析器的消毒剂（如环氧乙烷）透析器复用的消毒液透析液受污染肝素过敏等

高危人群过敏病史高嗜酸细胞血症ACEI应用者（聚砜膜）预防透前充分冲洗透析器和管路选用蒸汽或

射线消毒透析器和管路进行透析器复用高危人群可于透前应用抗组胺药物，并停用ACEIB型透析器反应常出现于透析开始后20～60min发病率

3~5/100透析例次表现常较轻，多表现为胸痛和背痛诊疗程序明确病因处理预防病因排除心脏等器质性疾病与应用新的或生物相容性差的透析器有关处理鼻导管吸氧对症处理即可常不需终止透析预防采用透析器复用选择生物相容性好的透析器透析器反应A型透析器反应B型透析器反应发生率较低，<5/10000例次3-5/100例次发生时间多于透析开始后5min内，部分迟至30min透析开始20-60min症状程度较重，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流清涕、腹痛腹泻、呼吸困难、休克、甚至死亡轻微，表现胸痛和背痛透析器反应（续）A型透析器反应B型透析器反应原因环氧乙烷、透析膜材料、透析器复用、透析液受污染、肝素过敏、高敏人群及应用ACEI等原因不清，可能与补体激活有关处理立即终止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。重者予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗需要时予心肺支持治疗排除其它引起胸痛原因对症支持治疗吸氧情况好转，继续透析透析器反应（续）A型透析器反应B型透析器反应预后与原因有关，重者死亡常于30-60min后缓解预防避免应用环氧乙烷消毒透析器和管路透析前充分冲洗透析器和管路停用ACEI药物换用其它类型透析器采用无肝素透析等换用合成膜透析器（生物相容性好的透析器）复用透析器心律失常诊疗程序明确心律失常类型找到并纠正诱发因素血电解质紊乱酸碱失衡心脏器质性疾病合理应用抗心律失常药物及电复律必要时在有经验的心脏科医生指导下应用安装起搏器重度心动过缓及潜在致命性心律失常者溶

血表现胸痛、胸部压迫感、呼吸急促、腹痛、发热、畏寒等

诊疗程序紧急处理

明确病因预防再发紧急处理

重者终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液

纠正贫血至许可范围血路管相关因素如狭窄或梗阻等引起对红细胞的机械性损伤透析液相关因素透析液钠过低透析液温度过高透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染透析中错误输血

溶

血---病因鉴别严密监测血路管压力避免过低钠浓度透析高温透析严格监测透析用水和透析液严格消毒操作避免透析液污染溶

血---预防空气栓塞---紧急处理一旦出现，应紧急抢救立即夹闭静脉血路管，停止血泵采取左侧卧位，头和胸部低、脚高位心肺支持-吸纯氧，采用面罩或气管插管如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气明确病因管路连接松开、脱落管路或透析器破损开裂上机前严格检查管路和透析器有无破损做好内瘘针或深静脉插管的固定，透析管路之间、管路与透析器之间的连接透析过程中密切观察和护理透析结束时不用空气回血注意透析机空气报警装置的维护

空气栓塞---预防发热

多于透析开始后1~2h出现，也可出现在透析结束后寻找原因透析管路和透析器复用不规范透析液受污染透析时无菌操作不严急性溶血高温透析高热者对症处理降温调低透析液温度血培养抗生素治疗非感染引起者可以应用小剂量糖皮质激素，如地塞米松发热---处理

严格规范操作使用一次性透析器和透析管路透析前应充分冲洗透析管路和透析器加强透析用水及透析液监测，避免使用受污染的透析液发热---预防

透析器破膜

需紧急处理并发症

立即夹闭透析管路动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液更换新的透析器和透析管路进行透析严密监测病人生命体征、症状和体征情况发热、溶血等应采取相应处理措施原因透析器材料和结构、质量凝血或大量超滤导致压力过高透析器复用或储存不当预防透析前应仔细检查透析器透析中严密监测跨膜压等压力参数透析器复用