糖尿病及糖尿病合并妊娠

1糖尿病及糖尿病合并妊娠甘沐英2中国2型糖尿病流行病学调查糖尿病的诊断与分型糖尿病的预防糖尿病的综合管理糖尿病的控制目标和治疗路径糖尿病相关并发症糖尿病的特殊情况目

录23调查年份（诊断标准）调查人数年龄（岁）患病率（%）IGT患病率（%）筛选方法1980年(兰州标准)30万全人群0.67—尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群1986年(WHO1985)10万25～641.040.68馒头餐2hPG筛选高危人群1994年(WHO1985)21万25～642.282.12馒头餐2hPG筛选高危人群2002年(WHO1999)10万≥18城市4.5农村1.8IFG2.7IFG1.6FPG筛选高危人群2007—2008年(WHO1999)4.6万≥209.715.5OGTT一步法中国30年流调显示

糖尿病患病率急速增长34特点2型糖尿病为主：占90.0%以上1型糖尿病5.0%，其他类型糖尿病0.7%经济发达程度与糖尿病患病率有关发达地区患病率明显高于不发达地区，城市高于农村未诊断的糖尿病比例高于发达国家我国新诊断的糖尿病患者占总数的60%，美国约48%男性、低教育水平是糖尿病的易患因素男性患病风险比女性增加26%，文化程度大学以下人群糖尿病发病风险增加57%表型特点我国糖尿病患者BMI≈25kg/m2，餐后高血糖比例高国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加糖尿病合并心血管疾病常见我国糖尿病流行的特点和原因原因城市化老龄化生活方式改变肥胖和超重比例增加筛查方法中国人的易感性糖尿病患者生存期增加45中国2型糖尿病流行病学调查糖尿病的诊断与分型糖尿病的预防糖尿病的综合管理糖尿病的控制目标和治疗路径糖尿病相关并发症糖尿病的特殊情况目

录56糖尿病的概述由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常。7临床表现一、代谢紊乱症候群：多饮、多食、多尿、消瘦、乏力、皮肤瘙痒、视物模糊等二、急性并发症和伴发病：1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷2.感染：皮肤化脓性感染、皮肤真菌感染、真菌性阴道炎、肺结核、尿路感染、肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）三、慢性并发症：（一）

大血管病变：（二）

微血管病变、1．糖尿病肾病、2．糖尿病性视网膜病变3．糖尿病心肌病（三）神经病变：自主神经病变、周围神经病变（四）眼的其他病变：白内障、黄斑病、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等（五）糖尿病足

8诊断标准的设定糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准目前不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病糖尿病漏诊率指南指出：仅查空腹血糖我国糖尿病的漏诊率较高建议：已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查理想选择：同时检查空腹血糖及OGTT后2hPG值中国糖尿病诊断标准的设定89糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1～<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8～<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1糖代谢状态分类

WHO1999910诊断标准静脉血浆葡萄糖水平mmol/L（1）糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖≥11.1或（2）空腹血糖（FPG）≥7.0或（3）葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1无糖尿病症状者，需改日重复检查糖尿病的诊断标准10注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异常（IGT）111型糖尿病A．免疫介导性B．特发性2型糖尿病其他特殊类型糖尿病A．胰岛β细胞功能遗传性缺陷B．胰岛素作用遗传性缺陷C．胰腺外分泌疾病D．内分泌疾病E．药物或化学品所致的糖尿病F．感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他G．不常见的免疫介导性糖尿病H．其他与糖尿病相关的遗传综合征妊娠糖尿病糖尿病病因学分类

WHO19991112中国2型糖尿病流行病学调查糖尿病的诊断与分型糖尿病的预防糖尿病的综合管理糖尿病的控制目标和治疗路径糖尿病相关并发症糖尿病的特殊情况目

录12132型糖尿病防治中三级预防概念1314不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄糖尿病前期（糖耐量受损或合并空腹血糖受损）的危险因素家族史或遗传倾向代谢综合征种族超重、肥胖、抑郁症妊娠期糖尿病史或巨大儿生产史饮食热量摄入过高、体力活动减少多囊卵巢综合征可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境一级预防策略

2型糖尿病的高危因素1415一级预防策略

成人中糖尿病高危人群的定义(1)年龄≥40岁(2)有糖调节受损（IGR）史(3)超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围＞85cm）(4)静坐生活方式(5)一级亲属中有2型糖尿病家族史(6)有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病（GDM）史的妇女(7)高血压[收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗(8)血脂异常[HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）、TG≥2.22mmol/L（≥200ng/dl）]，或正在接受调脂治疗(9)动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者(10)有一过性类固醇糖尿病病史者(11)多囊卵巢综合症（PCOS）患者(12)长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的患者1516一级预防策略1617二级预防策略血糖控制：对新诊断和早期2型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用：在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生1718三级预防策略血糖控制：年龄较大、病程较长和已发生心血管疾病的患者，充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标选择上采用个体化策略血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用：对年龄较大、病程较长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制基础上采取降压、调脂（主要降低LDL-C）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，减少糖尿病微血管病变的发生风险1819中国2型糖尿病流行病学调查糖尿病的诊断与分型糖尿病的预防糖尿病的综合管理糖尿病的控制目标和治疗路径糖尿病相关并发症糖尿病的特殊情况目

录1920糖尿病管理五方面内容2021糖尿病患者发生微血管病变和大血管病变的风险显著增加，减少糖尿病患者发生大血管、微血管病变的风险依赖于：高血糖的控制其他心血管疾病危险因素的控制不良生活方式的改善控制糖尿病的治疗方法不仅需要药物治疗还需要对血糖和其他心血管危险因素进行监测，以了解控制是否达标，并根据治疗目标调整治疗糖尿病是一种终身性疾病，糖尿病患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键。糖尿病的教育和管理2122基本原则：限于目前医学水平，糖尿病仍然是终身性疾病，因此应给与糖尿病患者终身的密切医疗关注近期目标：控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症远期目标：通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命目标和形式形式：大课堂式、小组式、个体化的饮食、运动、血糖监测和培养自我管理能力的指导目标：使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力糖尿病的教育和管理

基本原则、目标形式22231.糖尿病的自然进程2.糖尿病的临床表现3.糖尿病的危害，以及如何防治急慢性并发症4.个体化的治疗目标5.个体的生活方式干预措施和饮食计划6.规律运动和运动处方7.饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术8.自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施9.自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧10.口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧11.当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施12.糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护13.糖尿病患者的社会心理适应糖尿病的教育和管理

内容2324初诊方案：确定个体化的治疗目标初诊：详细询问糖尿病及其并发症的临床症状、了解糖尿病的家族史已诊断：复习以往的治疗方案和血糖控制情况，并进行相应体格检查和化验检查制定最初需要达到的目标及应该采取的措施随诊方案查看患者血糖记录手册，分析化验结果如空腹和餐后血糖、HbA1c讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案HbA1c检测对于血糖控制平稳并达标的患者建议每年测定2次对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议每季度测定1次对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的副作用糖尿病的教育和管理

糖尿病初诊和随访方案2425糖尿病的教育和管理

血糖监测HbA1c监测自我血糖监测(SMBG)HbA1c是评价长期血糖控制的金指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据之一在治疗之初建议每3个月检测1次，达到治疗目标可每6个月检查1次对于患者贫血和糖化血红蛋白异常疾病的患者，HbA1c检测结果是不可靠的，可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制自我血糖监测是指糖尿病患者在家中开展的血糖检测，用于了解血糖的控制水平和波动是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段自我血糖监测只有真正成为糖尿病管理方案中的一部分时才会发挥作用采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测是最常用的方法2526时间点适用于餐前血糖监测注射基础、餐时或预混胰岛素的患者餐后血糖监测注射餐时胰岛素的患者和采用饮食控制和运动控制血糖者，在其空腹血糖和餐前血糖已获良好控制但HbA1c仍不能达标者可通过检测餐后血糖来指导针对餐后血糖的治疗睡前血糖监测注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者夜间血糖监测用于了解有无夜间低血糖时应及时监测血糖随时血糖监测出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖；剧烈运动前后宜监测血糖糖尿病的教育和管理

自我血糖监测时间点2627自我血糖监测方案取决于病情、治疗的目标和治疗方案血糖控制非常差或病情危重住院治疗者：每天监测4～7次血糖或根据治疗需要监测，直到血糖得到控制生活方式干预：通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动口服降糖药者：可每周监测2～4次空腹或餐后血糖或在就诊前一周内连续监测3天，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）胰岛素治疗者：根据胰岛素治疗方案监测血糖基础胰岛素：监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量预混胰岛素：监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量餐时胰岛素：监测餐后血糖或餐前血糖，并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量糖尿病的教育和管理

自我血糖监测方案2728原则糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师指导完成更佳在评估患者营养状况的情况下，设定合理的治疗目标，控制总能量的摄入，合理、均衡分配各种营养物质。根据体重情况适当减少总能量的摄入，尤其是超重和肥胖者尽可能满足个体饮食喜好目标达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食减轻胰岛β细胞负荷维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3～6个月减轻5%～10%的体重。消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重医学营养治疗

原则和目标2829医学营养治疗

三大营养素需合理配比脂肪：不超过30%碳水化合物：50%-60%蛋白质：10%-15%中国2型糖尿病防治指南2930食物交换份法：将食物分成四大类(八小类)，每份食物的能量为90千卡交换原则：各类食物灵活互换，同类食物之间可选择互换，非同类食物之间不得互换医学营养治疗

饮食控制方法——食物交换份法3031医学营养治疗

食物交换份法操作步骤3132运动治疗应在医师指导下进行空腹血糖>16.7mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动运动频率和时间为每周至少150分钟，如1周运动5天，每次30分钟。研究发现即使进行少量的体育运动（如平均每天10分钟）也是有益的。如果患者觉得达到所推荐的运动时间有困难，应鼓励他们尽一切可能进行适当的体育运动中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。较强体育运动为：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡每周最好进行2次抗阻运动，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善运动项目要和患者的年龄、病情及身体承受能力相适应，并定期评估，适时调整运动计划记录运动日记，有助于提升运动依从性养成健康的生活习惯，将有益的体育运动融入到日常生活中运动前后要加强血糖监测，运动量大或激烈运动时应建议患者调整食物及药物，以免发生低血糖运动治疗

原则3233运动强度不可过大，运动量过大或短时间内剧烈运动，会刺激机体的应激反应，导致儿茶酚胺等对抗胰岛素作用的激素分泌增多，血糖升高，甚至诱发糖尿病性酮症酸中毒，对控制糖尿病病情十分不利若运动中患者出现了诸如血糖波动较大，疲劳感明显且难以恢复等不适应的情况，则应立即减小运动强度或停止运动活动量大或剧烈运动时应建议糖尿病患者调整饮食和食物，以免发生低血糖运动治疗

注意事项3334低血糖

诊断标准34自主神经功能障碍低血糖非糖尿病患者：血糖＜2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L胰岛素磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂其他种类的降糖药物（如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂）单独使用时一般不会导致低血糖应用DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小35临床表现交感神经兴奋：如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等中枢神经症状：如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷老年患者：行为异常或其他非典型症状夜间低血糖：难以发现而得不到及时处理屡发低血糖：无先兆症状的低血糖昏迷分类严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失症状性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖症状无症状性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，但无低血糖症状此外，部分患者出现低血糖症状，但没有检测血糖（称可疑症状性低血糖），也应该及时处理低血糖

临床表现3536诱因预防对策胰岛素或胰岛素促分泌剂应从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎地调整剂量未按时进食，或进食过少患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备运动量增加运动前应增加额外的碳水化合物摄入酒精摄入，尤其是空腹饮酒酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒严重低血糖或反复发生低血糖应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标低血糖

诱因和预防对策3637低血糖

诊治流程37怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理血糖仍＜3.9mmol/L，再给予葡萄糖口服或静推血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射低血糖已纠正：了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标注意低血糖诱发的心、脑血管疾病建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态血糖监测对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注意识恢复后至少监测血糖24-48h意识障碍者意识清楚者口服15-20g糖类食品（葡萄糖为佳）给予50%葡萄糖液20-40ml静推，或胰高血糖素0.5-1mg肌注每15min监测血糖1次38中国2型糖尿病流行病学调查糖尿病的诊断与分型糖尿病的预防糖尿病的综合管理糖尿病的控制目标和治疗路径糖尿病相关并发症糖尿病的特殊情况目

录3839中国2型糖尿病综合控制目标39检测指标目标值血糖*（mmol/L）空腹4.4–7.0非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<140/80TC（mmol/L）＜4.5HDL-C（mmol/L）

男性>1.0女性>1.3TG（mmol/l）<1.5LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6

合并冠心病<1.8体重指数（BMI,kg/m2）<24.0尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性或：尿白蛋白排泄率<2.5（22.0mg/g）<3.5（31.0mg/g）<20.0μg/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）≥150注*：毛细血管血糖402型糖尿病高血糖治疗路径40一线药物治疗二甲双胍胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂二线药物治疗胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂三线药物治疗基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂/α-糖苷酶抑制剂/噻唑烷二酮类药物/DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素生活方式干预生活方式干预主要治疗路径备选治疗路径如血糖控制不达标HbA1C≥7.0%，则进入下一步治疗41新诊断2型糖尿病患者胰岛素强化治疗新诊断2型糖尿病患者HbA1c＞9%或FPG＞11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1-3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）预混胰岛素每日2-3次或或4142中国2型糖尿病流行病学调查糖尿病的诊断与分型糖尿病的预防糖尿病的综合管理糖尿病的控制目标和治疗路径糖尿病相关并发症糖尿病的特殊情况目

录4243糖尿病酮症酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)43定义DKA是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现诱因急性感染、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、胰岛素不适当减量、突然中断治疗、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激临床表现主要表现有多尿、烦渴多饮和乏力症状加重失代偿阶段：食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）进一步发展：严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷晚期：各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷实验室检查尿糖、尿酮体：阳性或强阳性血酮体>3.0mmol/L血糖16.7～33.3mmol/L，超过33.3mmol/L多伴有高渗性高血糖状态或肾功能障碍血钾治疗前高低不定；血尿素氮和肌酐轻：中度升高，一般为肾前性诊断对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA的可能性诊断为DKA：尿糖和酮体阳性伴血糖增高，血pH和/或二氧化碳结合力降低44单有酮症者，仅需补充液体和胰岛素治疗DKA需要积极治疗胰岛素：小剂量胰岛素静脉滴注0.1U/(kg·h)第1个小时内：血糖下降不明显，脱水纠正，胰岛素剂量可加倍每1～2h测定血糖，调整胰岛素用量血糖降至13.9mmol/L：胰岛素减量至0.05～0.10U/(kg·h)补液：先快后慢纠正电解质紊乱和酸中毒钾<5.2mmol/L可静脉补钾血pH<6.9时，补碱至7.0以上去除诱因和治疗并发症预防：保持良好的血糖控制，预防和及时治疗感染及其他诱因，加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对DKA的认识，是预防DKA的主要措施，并有利于本病的早期诊断和治疗DKA的治疗和预防4445高渗性高血糖状态

(hyperglycemichyperos-molarstatus,HHS)

45定义多见于老年2型糖尿病患者，以严重高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征，死亡率为DKA的10倍以上临床表现主要有严重失水和神经系统两组症状体征起病常常比较隐匿实验室检查尿比重较高，尿糖呈强阳性，尿酮阴性或弱阳性，常伴有蛋白尿和管型尿血糖＞33.3mmol/L血钠>155mmol/L血浆渗透压显著增高是HHS的重要特征和诊断依据，可高于350mOsm/L血尿素氮、肌酐和酮体常增高，多为肾前性。血酮正常或略高诊断血糖≥33.3mmol/L有效血浆渗透压≥320mOsm/L血清碳酸氢根≥18mmol/L，或动脉血pH≥7.30尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性46治疗积极补液，纠正脱水小剂量胰岛素静脉输注控制血糖纠正水、电解质和酸碱失衡去除诱因和治疗并发症预后：HHS的预后不良，死亡率为DKA的10倍以上，抢救失败的主要原因是高龄严重感染重度心力衰竭肾衰竭急性心肌梗死和脑梗死HHS的治疗和预后4647中国2型糖尿病流行病学调查糖尿病的诊断与分型糖尿病的预防糖尿病的综合管理糖尿病的控制目标和治疗路径糖尿病相关并发症糖尿病的特殊情况