内科四大穿刺技术

内科四大穿刺技术广州医学院第三附属医院罗冰胸膜腔穿刺术1、大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍。2、胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发展，并可对脓液进行检查如培养及药物敏感试验以指导治疗。3、抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断。4、通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）以行局部治疗。适应症1、有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用肝素、双香豆等进行抗凝治疗者；2、大咯血、严重肺结核及肺气肿等；3、不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。禁忌症1、胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第2肋间。2、胸膜腔穿刺抽液可取反向骑跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前，患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。穿刺部位和体位体位

患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。

穿刺部位穿刺点应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，一般常取肩胛下角线第7～9肋间，腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间，腋前线第5肋间。3、对于包裹性积液和局限性积气，须结合X线或B超定位穿刺点。(一)术者准备:术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和胸穿包携至操作地点。胸穿包一般要求含有带橡皮管的胸膜腔穿刺针（16号或18号）、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、7号针头、10ml及50ml（或更大）的注射器、标本试管。另须准备较大容量的容器盛放积液。

术前准备一次性胸穿抽液器(二)病人准备:向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如氨酚待因。

1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。3、用2%利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘进针自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，以免损伤肋间血管和神经；麻醉过程中,边进针边回抽，拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。具体操作4、用16或18号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当穿透壁层胸膜时可有突然落空感。助手将乳胶管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器(气体则排如大气中)，排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此循环操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。5、抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检。6、胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽气，以使病人呼吸困难缓解，或用气胸箱测压抽气。7、穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点片刻，局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。1、胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检查资料，严防穿刺错左、右侧。2、操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射

0.1％肾上腺素

0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。注意事项3、一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液或抽气，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，两次抽吸的间隔时间一般为5~7天，积液量大时可每周2~3次；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。

4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。

6、恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后，将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。7、术后严密观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症，并作相应处理。

胸腔闭式引流术[适应征]

外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。

气胸压迫呼吸者（一般单侧气胸肺压缩在50％以上时）。切开胸膜腔者。[禁忌证]结核性脓胸则禁忌。

1、气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体，一旦怀疑气胸，即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸较重，影响病人通气功能或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。2、出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，故第一管不宜做细胞计数检查。损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。若穿刺液开始清澈，以后变为血性，应怀疑损伤引起出血。此时需立即停止穿刺，严密观察数小时。

并发症3、咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。牢记勿进针过深可预防。4、心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。5、肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复张，可以发生相应部位的肺水肿。肺压缩持续3天以上，可发生此症。此种肺水肿一般预后良好，3~4天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采取分次抽液，一般不会发生肺水肿。

物理检查常规消毒局部麻醉胸穿进针和助手配合抽液和助手配合抽液和助手配合抽液和助手配合抽液抽液完毕胸穿\02胸膜腔穿刺术.rm腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术适应症1、腹部闭合性损伤、腹膜炎、腹腔积液时，行腹腔穿刺抽取腹腔液体化验检查以了解其性质，辅助诊断。2、当有大量腹水严重影响呼吸和循环或引致腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。3、经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物，如抗生素、抗肿瘤药、利尿药等。

4、重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗引流以减少有害物质的吸收，为重症胰腺炎的一种辅助治疗方法。腹膜腔穿刺术禁忌症1、腹腔粘连、包块。2、肝性脑病或脑病先兆。3、包虫病的包囊。4、卵巢囊肿。5、严重肠胀气。6、躁动不能合作者。腹膜腔穿刺术穿刺部位和体位1、患者可取半卧位、平卧位或左侧卧位。2、选择适宜的穿刺点：①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1／3交点，此处不易损伤腹壁动脉，最为常用；②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；④少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。腹膜腔穿刺部位腹膜腔穿刺术术前准备术者准备术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腹穿包携至操作地点。腹穿包应有注射器、腹穿针、标本瓶、孔巾等。病人准备向患者说明穿刺目的，消除顾虑；术前嘱病人排尿排空膀胱，以免穿刺时损伤。腹膜腔穿刺术具体操作1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。3、自皮肤至壁层腹膜以2％利多卡因作局部麻醉。腹膜腔穿刺术具体操作4、术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，以输液夹子调整放液速度，将腹水引入容器中记量并送检。

腹膜腔穿刺术具体操作5、放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏血管扩张引起血压下降或休克。腹膜腔穿刺术注意事项1、术中应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并作适当处理。2、放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。3、放液不宜过快、过多，首次不超过1000~2000ml，以后每次不超过3000~4000ml，以免膈下移，影响呼吸和循环；腹膜腔穿刺术注意事项肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，并要输入白蛋白以缓解。4、血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。5、对腹水量较多者，为防止漏出，在穿刺时即应注意勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另手协助下，稍向一旁移动一下穿刺针头，尔后再向腹腔刺入。如仍有漏出，可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。

腹膜腔穿刺术注意事项6、术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水漏出。7、放液前、后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化。腹穿\03腹膜腔穿刺术.rm腰椎穿刺术腰椎穿刺术适应症诊断性1、检查脑脊液的性质成分，对诊断颅内炎症（脑膜炎、脑炎等）、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病有重要意义。2、测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减低。3、检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否阻塞及其程度。4、注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查。腰椎穿刺术适应症治疗性1、蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，放出有刺激性的脑脊液以缓解头痛等临床症状。2、鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药等。腰椎穿刺术禁忌症1、颅内压明显增高，已明确后颅凹占位病变或已有脑疝迹象者。2、穿刺局部感染、腰椎畸形或骨质破坏。3、垂危、休克及躁动不能合作者。4、穿刺部位或颅底骨折脑脊液漏，腰穿可能增加感染的机会。5、高位颈段脊髓肿瘤，腰穿后可至脊髓急性受压，出现呼吸麻痹。腰椎穿刺术体位和穿刺点1、患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另一手挽腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿刺，患者向前弯，双臂交叉置于椅背上，使脊柱突出。腰椎穿刺术体位和穿刺点2、确定穿刺点，以两侧髂棘最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，此处相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。小婴儿脊髓相对较长，穿刺部位可选择第4～5腰椎棘突间隙。腰椎穿刺术术前准备术者准备术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和腰穿包等携至操作地点。腰穿包内应有：腰穿针（成人19~20号，儿童22号）、测压管及三通管、5ml或10ml注射器、洞巾、纱布、棉球及试管3支等。腰椎穿刺术术前准备病人准备向患者说明穿刺目的，消除顾虑；帮助病人摆好体位，儿童或不能合作者由其他人帮助固定体位。腰椎穿刺术具体操作1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。3、用2％利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。腰椎穿刺术具体操作4、术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，成人进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。之后可嘱病人，头和腿稍伸直，呈放松体位，便于脑脊液流出。腰椎穿刺术具体操作5、放液前先接上压力计（一般为测压管）测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH2O（0．098kPa＝10mmH2O）或40～50滴／min。据临床需要作Queckenstedt试验，了解蛛网膜下腔有无阻塞。即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。腰椎穿刺术具体操作

正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅；若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压升高，则为梗阻试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。腰椎穿刺术具体操作6、撤去压力计，收集脑脊液2～5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊液压力为末压（相对之前的为初压）。7、术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。8、去枕平卧4~6小时，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。腰椎穿刺术注意事项1、严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑瘤先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态，以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均列为禁忌。在后两种情况，又必须进行脑脊液检查时，可行小脑延髓池穿刺（详见专业书籍）。腰椎穿刺术注意事项2、穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，并作相应处理。3、鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换性注入药液。推入药物时勿一次完全注入，应注入、回抽，每次注入多于回抽，如此反复多次，才可完成。4、低颅压者可于腰穿放出脑脊液后，注入等量生理盐水，防止术后头痛加重。腰椎穿刺术并发症及处理1、头痛：最常见，多由于腰穿后颅内低压所致，特点为平卧时头痛减轻或缓解，而坐位或站立时症状加重。治疗主要是补充液体如生理盐水500~1500ml，或鼓励病人多饮水；多进咸食，少进甜食，以免利尿，卧床休息，一般5~7天缓解。2、脑疝：最危险的并发症，多见于颅内压增高或颅后窝占位性病变者。其腰穿后可引起钩回疝或枕骨大孔疝，延髓受压危及生命。腰椎穿刺术并发症及处理处理主要是予脱水剂，停止放液。3、腰背痛及神经根痛：多为穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根引起。4、感染：未严格无菌操作引起。腰椎穿刺术腰穿损伤的鉴别当腰穿发现脑脊液有血时，应鉴别是损伤所致还是非损伤性出血。其方法有：1、损伤性出血多有穿刺不顺利。2、自行凝固者为损伤性出血，而非损伤性蛛网膜下腔出血。由于脑脊液搏动有去血中纤维素的作用和大量脑脊液稀释的缘故，通