二级综合医院评审标准解析与迎评资料准备

二级综合医院评审标准解析与迎评资料准备南充市中心医院评审评价办公室赵元恂2013年5月二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍评审检查方式转变33项核心条款与责任科室医疗质量安全管理与持续改进迎评资料准备主要内容二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍评审检查方式转变33项核心条款与责任科室医疗质量安全管理与持续改进迎评资料准备主要内容一、适用范围适用于公立二级综合医院其余各级各类二级医院可参照使用本细则共设置7章69节357条标准与监测指标第一章至六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审标准。第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行，医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍一、适用范围说明：1、二级综合医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构。本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病，迅速转往有条件的三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍一、适用范围说明：2、本细则中引用的疾病名称采用ICD—10编码。3、本细则中引用的手术名称采用ICD—9—ＣＭ—３编码。二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍二、标准的项目分类（一）基本标准

适用于所有二级综合医院（含县医院）（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有*标志。二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍二、标准的项目分类（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由于政府特别控制，需要审批而不能由医院自行决定即可开展的项目。二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍三、评审表述式

二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍A—优秀

有持续改进、成效良好

PDCAB—良好

有监管、有结果

PDCC—合格

有机制且能有效执行

PDD—不合格仅有制度或规章、未执行

P（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式（二）评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。三、评审表述式

（三）判定原则是要求到“B—良好”档者，必须先符合“C—合格”档的要求；要达到“A—优秀”档者，必须先符合“B—良好”档的要求。二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍四、评审结果第一章至第六章评审结果必须同时满足基本标准三项要求和核心标准三项要求达标，方能通过评审，否则，为不合格。二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍评审检查方式转变33项核心条款与责任科室医疗质量安全管理与持续改进迎评资料准备主要内容医院现场评审方式一、由原来的单一专家组团现场评审，转变为多途径评价，院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价。二、由原来分科室、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所有涉及的各专业和科室贯穿一起进行整体评价。评审检查方式转变医院现场评审方式三、由原来重检查文字资料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力评价，注重医院管理内涵的评价。四、由原来的结果采用千分制，转变为运用质量管理PDCA原理，分为“A、B、C、D”四档，保持了标准条款之间的公平性。评审检查方式转变个案追踪方法一、用“以病人为中心”的服务理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体服务品质。二、通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。评审检查方式转变个案追踪方法三、评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环节、设施，注重病人的安全、权益及隐私保护、医院感染控制。四、评价医院对医院评审标准的遵从程度

即：评价医院对规章制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力。评审检查方式转变具体做法：访谈一：医院参与者包括该病人的治疗服务提供者（医师、护士、治疗师、药房及医技科室工作人员、其他支持病人治疗服务的员工等）。访谈二：病人及其家属或陪伴人员。最后由评审员填评价表评审检查方式转变系统追踪方法以医疗质量和患者安全管理持续改进为例一、领导访谈：院长向评审组成员介绍医院医疗质量和患者安全管理的基本情况，持续改进过程相关情况，就某一医疗质量和患者安全管理项目（可选择近3年内某个典型案例）作20分钟左右的陈述。评审检查方式转变系统追踪方法二、评审组检查人员提问（10分钟左右）。三、文档检查：由医院事先准备的质量与安全管理组织机构、质量方案、年度计划、质量指标、相关工作制度、流程和规范的文件，供评审员查阅并携带。同时医院准备好所有医师和其他在职员工的名单，包括聘用日期、所在科室和职位、医师处方与病历签名或印章样式（约45分钟）。评审检查方式转变系统追踪方法四、临床追踪检查：包括医师访谈，护士访谈，其他卫技人员访谈，管理人员访谈。五、医院感染访谈追踪、临床用药临床追踪、病历检查等。六、由评审员对质量安全管理系统进行综合评价。七、临床追踪时间4.5天。评审检查方式转变二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍评审检查方式转变33项核心条款与责任科室医疗质量安全管理与持续改进迎评资料准备主要内容序号页码项目名称责任科室1.3.1.14对口支援工作医务科、院办1.4.2.1

7应急管理组织医务科、院办1.4.3.1

8灾害脆弱性分析医务科1.4.3.28各类应急预案医务科、各相关科室2.3.2.1

17急诊首诊负责制医务科、急诊科、门诊部2.3.2.2

17重点病种急诊流程与规范医务科、急诊科2.6.1.1

20保障患者合法权益医务科、临床各科2.7.1.1

22投诉管理与处理医务科、医患办、门诊部2.7.1.2

23妥善处理医疗纠纷医务科、医患办、临床各科33项核心条款与责任科室序号页码项目名称责任科室3.1.2.1

26严格执行查对制度医务科、护理部、临床各科3.3.3.1

29手术安全核查与风险评估医务科、麻醉科、各手术科室3.6.2.1

31执行危急值报告制度医务科、检验科、临床各科3.9.1.1

33主动报告医疗不良事件医务科、护理部、临床各科4.3.5.1

43高风险技术授权制度医务科、临床各科4.3.5.2

43资格许可授权动态管理医务科、临床各科4.5.7.4

52缩短平均住院日要求医务科、临床各科4.5.7.4

52超过30天住院患者管理医务科、临床各科4.6.8.2

57手术科室质量安全指标医务科、各手术科室33项核心条款与责任科室序号页码项目名称责任科室4.6.8.3

58非计划再次手术管理医务科、各手术科室4.7.5.1

61麻醉复苏管理医务科、麻醉科4.7.5.2

61复苏室入、出标准与流程医务科、麻醉科4.8.4.3

67急诊抢救与会诊制度医务科、急诊科、临床各科4.9.1.1

69重症医学科建设符合要求医务科、护理部、重症医学科4.9.2.170重症医学科的制度与规范医务科、护理部、重症医学科4.15.5.1

92抗菌药物管理与监控医务科、药学部、临床各科4.15.5.2

92抗菌药物临床应用管理医务科、药学部、临床各科4.15.5.3

93手术预防用抗菌药物管理医务科、药学部、临床各科33项核心条款与责任科室序号页码项目名称责任科室4.15.5.4

93抗菌药物购用管理药学部、采购办4.15.6.1

93药品不良反应报告与处理药学部、医务科、临床各科4.15.6.2

93突发事件药事管理应急预案药学部、医务科4.19.4.3

123输血标本采集流程与核对制度输血科、医务科、临床各科4.19.5.1

123贮血质量监测与信息反馈制度输血科、临床各科4.19.5.2

123输血质量管理制度与流程输血科、医务科、临床各科4.19.5.4

124控制输血严重危害的方案输血科、医务科、临床各科4.20.3.2

127院感重点监测与防控措施院感科、临床各科4.20.5.1

129多重耐药菌院感控制院感科、临床各科、检验科33项核心条款与责任科室序号页码项目名称责任科室4.20.5.2

129多重耐药管理合作机制院感科、检验科、临床各科4.20.5.3

129预防多重耐药感染培训院感科、临床各科4.27.5.1161疾病与手术病案分类编码病统科、临床各科4.27.5.2

161建立病案信息查询系统病统科、信息科5.3.2.1

169优质护理服务护理部、各护理单元5.3.3.1

169开展整体护理护理部、各护理单元6.1.2.1

180按照法规开展诊疗活动院办、医务科、护理部、人事科6.1.3.1

181卫技人员执业管理人事科、医务科、护理部6.2.1.2

182“三重一大”事项报批与公示院办、各职能部门33项核心条款与责任科室序号页码项目名称责任科室6.8.2.1198控制水、电、气等能源消耗总务科6.8.7.1202消防安全管理保卫科6.9.6.2207保持急救生命支持类设备完好设备科、临床各科33项核心条款与责任科室二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍评审检查方式转变33项核心条款与责任科室医疗质量安全管理与持续改进迎评资料准备主要内容第四章医疗质量安全管理与持续改进，共23节141条322款，其中核心条款13项，是专家组实地评审和医院自我评价与改进工作的重中之重，也是医院能否达标的关键所在，必须认真予以落实和执行。医疗质量安全管理与持续改进第一节医疗质量管理组织一、医疗质量管理责任体系院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。医疗质量安全管理与持续改进第一节医疗质量管理组织二、医疗质量管理组织架构（一）医院质量与安全管理委员会由院长担任主任委员，统一领导和协调各质量相关委员会的工作医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理组织架构（二）各质量相关委员会医疗质量与安全管理委员会医学伦理委员会药事管理与药物治疗学委员会医院感染管理委员会病案管理委员会输血管理委员会护理质量与安全管理委员会医疗技术管理委员会临床路径管理委员会医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理组织架构（二）各质量相关委员会1、各质量相关委员会可由院长或分管院领导担任主任委员，主要职能部门负责人担任副主任委员2、各委员会有明确的职责和人员组成（成员兼任不超过三项）3、定期召开相关质量与安全会议（每年不少于2次，药事委员会每年不少于4次）4、定期向医院质量与安全管理委员会汇报工作医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理组织架构（二）各质量相关委员会5、各质量相关委员会可下设专项工作管理小组（1）药事委员会可下设：

抗菌药物临床应用管理小组药品质量监督管理小组医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理组织架构（二）各质量相关委员会5、各质量相关委员会可下设专项工作管理小组（2）输血管理委员会可下设：

临床输血管理小组（3）临床路径管理委员会可下设：

临床路径指导评价小组（4）医疗技术管理委员会可下设：

医师资格和技术准入管理小组医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理组织架构（三）科室质量与安全管理小组

1、由科主任、护士长与具备资质的人员组成2、负责本科室医疗质量与安全管理和持续改进3、有工作职责、工作计划和工作记录医疗质量安全管理与持续改进二、医疗质量管理组织架构（三）科室质量与安全管理小组

4、有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程和诊疗规范。

5、执行医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会的工作任务和要求。

6、还应建立科室院感管理小组和临床路径实施小组。医疗质量安全管理与持续改进三、基础医疗质量责任科室第二节：医疗质量管理与持续改进——医务科、质控科、临床各科室第三节：医疗技术管理——医务科、质控科、临床各科室第四节：临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选、县医院为必选）——医务科、质控科、临床各科室第二十三节：病历（案）管理与持续改进（含病历书写要求和病案首页填写要求）——质控科、病统科（室）、临床各科室医疗质量安全管理与持续改进四、环节质量责任科室第五节：住院诊疗管理与持续改进——医务科、质控科、临床各科室第六节：手术治疗管理与持续改进——医务科、质控科、各手术科室第七节：麻醉管理与持续改进——医务科、质控科、麻醉科第八节：重症医学管理与持续改进（可选、县医院为必选）——医务科、质控科、护理部、重症医学科医疗质量安全管理与持续改进四、环节质量责任科室第九节：感染性疾病管理与持续改进——医务科、质控科、院感科、传染病科第十节：中医管理与持续改进——医务科、质控科、中医科第十一节：康复治疗管理与持续改进——医务科、质控科、康复科第十二节：疼痛治疗管理与持续改进（可选）——医务科、质控科、麻醉科、疼痛治疗科（室）医疗质量安全管理与持续改进四、环节质量责任科室第十三节：精神科疾病的管理与持续改进（可选）——医务科、质控科、精神病科第十四节：药事和药物使用管理与持续改进——医务科、质控科、中西药剂科第十五节：临床检验管理与持续改进——医务科、质控科、检验科第十六节：病理管理与持续改进——医务科、质控科、病理科医疗质量安全管理与持续改进四、环节质量责任科室第十七节：医学影像管理与持续改进——医务科、质控科、影像科、超声科（室）第十八节：输血管理与持续改进——医务科、质控科、输血科或检验科第十九节：医院感染管理与持续改进——院感科、临床各科室第二十节：血液净化管理与持续改进——医务科、质控科、血液净化科（室）医疗质量安全管理与持续改进四、环节质量责任科室第二十一节：医用氧舱管理与持续改进（可选）——医务科、质控科、医用氧舱室第二十二节：其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）——医务科、质控科、核医学科、心、肺功能检查室、电生理检查室以及胃肠镜室、纤支镜室等。医疗质量安全管理与持续改进五、终末质量监测指标

在第七章日常统计学评价中，除第一节医院运行基本监测指标（源自于医院统计和财务报表）外，其余第二节至第六节均为医疗质量与安全监测指标，由指标名称和指标数值组成。医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现，由医疗机构定期如实上报逐步过渡到网络直报卫生行政主管部门；或由后者从病案首页入网后直接提取数据统计。是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。医疗质量安全管理与持续改进二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则介绍评审检查方式转变33项核心条款与责任科室医疗质量安全管理与持续改进迎评资料准备主要内容一、按照评审标准，分解目标任务，落实责任人——包括分管院领导、责任科室和第一责任人二、准备资料时限要求评审前3年（2010—2012）并顺延至评审前1、按省厅2010版评审标准要求资料准备3年2、按省厅2011版评审标准要求准备2年3、按卫生部2012版评审标准新要求资料至少准备1年迎评资料准备三、必须由全院统一准备的迎评资料主要包括：1、医院组织架构图