新的医院评审评价理念及解读

新的医院评审评价理念及方法解读医疗管理

国家卫生计生委医院管理研究所2016年7月主要内容医疗组条款和相关法规标准学习与理解系统追踪检查方法医疗组相关条款分配条款核心条款总计第一章医院功能任务213第二章医院服务18220第三章患者安全目标22第四章医疗质量安全管理与持续改进7027292597涉及第四章的相关条款分配条款+核心第二节医疗质量管理与持续改进10第三节医疗技术管理6

1第四节临床路径与单病种质量管理与持续改进7第五节住院诊疗管理与持续改进15第六节手术治疗管理与持续改进2第七节麻醉管理与持续改进17第八节重症医学管理与持续改进71第十二节疼痛治疗管理与持续改进61.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。重点关注—医疗组核心条款（医院功能任务）重点关注—医疗组核心条款（合法权益）2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务（★）

4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）重点关注—医疗组核心条款

（医疗技术）重点关注—医疗组核心条款（急诊）2.3.4.2对急性创伤、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、农药中毒、急性分娩、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）重点关注—医疗组核心条款（重症）4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）医疗组涉及的有关法规一、基本依据和底线《执业医师法》《护士管理条例》《侵权责任法》《传染病防治法》《输血法》《药品管理法》等等医疗组涉及的有关法规二、几个特殊关注法规文件医疗技术临床应用管理办法

卫医政发〔2009〕18号临床路径管理指导原则（试行）卫医管发〔2009〕99号医疗机构临床路径的制定与实施

(中华人民共和国卫生行业标准WS/T393-2012)

卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作指导意见卫医政发〔2012〕65号临床诊疗指南\临床技术操作规范抗菌药物临床应用指导原则

国卫办医发〔2015〕43号医疗组涉及的有关法规三、科室建设方面文件急诊科建设与管理指南（试行）卫医政发〔2009〕50号重症医学科建设与管理指南（试行）卫医政发〔2009〕9号病理科建设与管理指南（试行）卫办医政发〔2009〕31号

放射诊疗管理规定

卫生部令第

46

号（2006年）主要内容医疗组条款和相关法规标准学习与理解系统追踪检查方法

标准认识

条款组成条款特点（共性）条款分析

制度为先知晓为底培训为辅职能督查时间为镜4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4.6.2.1【Ｃ】有患者病情评估与术前讨论制度。1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。

2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：

（1）患者术前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前准备。

（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。

（5）明确是否需要分次完成手术等。

3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。

4.对相关岗位人员进行培训。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。落实为标急诊管理※重症医学管理感染性疾病管理中医管理康复治疗管理疼痛治疗管理精神科疾病管理医院感染管理血液净化管理医用氧舱管理其他特殊诊疗管理病历（案）管理药事和药物使用管理临床检验管理病理管理医学影像管理输血管理医疗质量管理组织医疗质量管理与持续改进医疗技术管理临床路径、单病种质量管理住院诊疗管理手术治疗管理麻醉管理医疗质量安全管理检查追踪内容图科室质量管理小组4.5.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。4.5.7.1【Ｃ】由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。

4.进行质量与安全管理培训与教育。

【Ｂ】符合“C”，并

1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。

2.主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。

【Ａ】符合“B”，并

有完整的质量管理资料体现持续改进成效。4．2．5医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。4.2.5.2

【Ｃ】科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

【Ｂ】符合“C”，并

有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。

【Ａ】符合“B”，并

有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%。4.5.7科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。4.5.7.2【Ｃ】医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。

【Ｂ】符合“C”，并

根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。

【Ａ】符合“B”，并

各项质量与安全指标呈正向变化趋势。科室质量监控指标住院科室

住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数患者安全类指标单病种质量监测指标合理用药监测指标医院感染控制质量监测指标甲级病历率平均住院日手术科室住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返。再次手术例数手术后并发症例数手术后感染例数围术期预防性抗菌药的使用单病种过程（核心）质量管理的病种科室质量监控指标麻醉与疼痛管理麻醉与疼痛质量数据库（6项指标）急诊抢救成功率、绿色通道处理时间等（7）重症医学科重返、感染、管道脱出等（9）中医与康复质量与安全指标（5）精神科约束、隔离、联合用药等（5）

药事管理药品质控、高危药物、特殊药物、急救药物处方审核等临床检验室内质控、室间质控、POCT病理切片质量、诊断质量等影像诊断质量等输血合理用血、自体输血、血液储存、查对、不良反应等介入感控、血管造影并发症、术后随访等血液净化维持性血透指标、并发症指标等临床营养营养风险筛查、营养咨询、治疗膳食等医用氧舱氧浓度控制、应急预案等其他治疗核心制度落实关键质量监控指标质量监测指标的收集、分析和改进有数据收集的表格有数据收集汇总、分析（图表展示趋势）有原因分析有改进措施有改进效果评价科室质量与安全管理小组制定质量管理计划完善制度和流程严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进组织科室人员参加质量与安全培训对本科室质量与安全指标进行资料收集与分析对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施医疗技术重点关注指定部门管理一、二类医疗技术分级分类管理医疗技术风险处置新技术准入有创操作授权资格许可授权重点关注

医疗权限的动态管理医疗权限的监控：有无超权限范围治疗质量的评价：并发症、死亡率、住院日等定期评价再授权医疗权限动态管理监控评估调整准入

医疗权限的调整监控结果评估再评估专项监控培训调整重新准入临床路径检查方法：文档查阅抽查考核评审要点:协调机制检查方法：文档查阅实地访视调查访谈评价要点：信息平台统计分析单病种质量检查方法：文档查阅调查访谈评价要点：组织体系实施规划相关制度单病种管理单病种上报检查方法：文档查阅调查访谈评价要点：CP管理、协调教育培训CP/单病种监管临床路径与单病种质量管理追踪检查示意图病房信息中心职能部门医技辅助部门临床路径管理流程示意图进入路径标准进入路径执行路径评估路径改进路径变异评估标准结束（出院）标准变异结束路径统计分析跟踪路径路径维护标准路径定义平均住院日、诊疗效果30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症、CP变异是否病历查阅

出院病历：包括死亡病历、非计划重返手术室病历、手术并发症病历、查阅特殊感染病历；

现病历：包括三级查房、诊疗计划副高以上职称审核签字、各类知情同意书、手术安全核查、手术风险评估、术前讨论、手术记录、输血前评估和输血后疗效评估、会诊意见处置、手术权限、临床路径执行、麻醉前后访视、抗菌药物使用理由、多学科联合诊疗（肿瘤、疑难危重）、重大检查阳性结果记录、使用激素后的记录、高值耗材等巡查切入点-问题检查法从病历（归档、运行病历）入手---死亡病历---特定单病种病历：急性心肌梗死、急性多器官创伤、急性缺血性卒中、异位妊娠等

---围手术期病历---住院时间长（>30天）的病历从制度、流程、记录入手从环境、设备设施等入手主要内容医疗组条款和相关法规标准学习与理解系统追踪检查方法什么是系统追踪检查方法追踪方法学是通过对病人就诊过程的系统观察与了解，拟或直接考察医疗机构的基本设施、管理体系、服务系统，以评价医疗机构现状的一种现场评估技术方法。基本步骤包括三个方面：面谈、查阅文件方式，个人追踪和（或）系统追踪方式，会议形式。——引自《中国医院评审实务》个案追踪

检查方式能揭示医院的系统问题，观察和考虑医院内不同员工提供的服务及相关协调，是否为患者提供高质量和安全的治疗服务。

它包括顺向追踪和逆向追溯。顺向追踪

按照事物活动的顺序进行评审，如从制度内容查到实施情况，从病人在医疗服务全程的任何环节开始，从门诊到入院，从入院到出院，从影响质量的因素查到其结果。

优点可以系统了解医疗服务的整个过程，查证其各个环节、各接口和协调情况，但耗时较长。逆向追溯

按照事物活动的反向进行评审，如从实施情况查到制度，从病人出院查到影像检查，从形成的结果到影响质量的因素。

优点从形成的结果查起，有强烈的针对性，切实具体，但受问题复杂程度且评审时间的限制。以患者为中心的急诊追踪内容图多部门、多科室协作人员培训优先留观住院组织架构分区救治首诊负责患者交接应急就诊流程手术药剂检验输血影像设备后勤以患者为中心急诊管理

外伤患者追踪检查（非SOP）示意图急诊科检查方式评审要点现场查看布局流程查阅病历人力资源患方访谈教育培训人员访谈抢救会诊仪器设备药品配置首诊负责检诊分诊相关制度急诊服务体系检查方式评审要点现场查看科室设置现场抽问连贯服务报告时间部门配合危重病人付费方式病房检查方式评审要点现场查看风险评估查阅病历手术分段患方访谈术前讨论人员访谈知情同意手术审批抗生素使用CP管理手术记录术后管理手术室检查方式评审要点现场查看分级授权查阅病历手卫生查阅资料病情评估风险评估安全核查身份识别教育培训病人交接病人交接

加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者

制定和执行患者身份识别、手术安全核查与手术风险评估制度和流程；到达骨科抽取病历（术后三天、即将出院）查阅资料医师科主任护士长人员床位病种手术病房环境患者诊治经过诊疗计划知情同意手术权限手术安全核查疑难手术审批术前讨论二、三类技术新技术、新项目临床路径单病种病理不良（安全）事件报告培训（制度、三基、心肺复苏）质量和安全管理组织质量和安全管理活动权限动态管理手术分级和风险管理质量监测指标（非计划二次手术、非计划30日再住院、单病种、合理用药、随访、病历质量等）科主任护士长医师护士巡视手术科室追踪职能科室（医务科、质量管理科、科教科、医患关系办公室、病案室）分管领导（必要时）手术分级风险预警不良（安全)事件质量和安全指标数据收集和分析医疗权限动态管理制度制订知情同意单病种临床路径病房环境院感（洗手）消防患者安全目标考核员工（心肺复苏、紧急突发事件）访谈患者或家属巡视（看、摸、问、听）个案追踪法

追踪一位现住在神经内科的缺血性脑卒中患者，患者就诊路径是由救护车送到急诊科→影像科头颅CT检查→急诊科→ICU

→神经内科。在该个案追踪过程中关注多科协作的诊疗服务，评估服务质量的安全、可及、连贯、及时、有效及效果，追踪路径及检查要点如下图:神经内科急诊室放射科访谈：1医师2护士访谈：1医师2护士访谈1医师2护士检查要点：1了解患者入院诊治经历2临床实践指南3临床路径4患者评估5诊疗计划6康复、营养会诊7辅助检查8用药9深静脉血栓预防检查要点：1救护车与急诊室之间的联系及交接2预检流程3会诊4溶栓流程5知情同意6员工培训检查要点：1急诊室与放射科之间的联系及交接2放射科诊断报告3放射科医师与神经内科医师之间的沟通4放射防护5设备预防性维护6抢救设施7员工培训8持续质量改进ICU访谈：1医师2护士3康复师4患者或家属访谈：1医师2护士3康复师4营养师神经内科检查要点：1信息沟通2患者交接3监护记录4康复评估及训练5营养评估及治疗6危急值报告7高危药物管理检查要点：1缺血性脑卒中质量监测数据2健康教育3出院指导4康复训练计划5跌倒防护6员工培训7质量指标（非计划重返、住院超过30日等）放射科系统追踪法

检查内容：高风险技术操作授权制度管理检查方法：（一）采样地点急诊室、内科病区、外科病区、手术室等临床科室和医务科（二）采样内容检查医院高风险技术操作授权制度的制定、实施和监管（4.3.2.1；4.3.5.1★；4.3.5.2★)（三）采样方法：1、急诊科，询问急诊科医生插管资质，回答是没有，要请麻醉科医生插管。2、重症监护病房，询问中心静脉置管由谁操作，回答本科室人员可以做，但需要授权。3、疼痛科，检查病历发现一例锁骨下静脉置管，插管医生为一个乳腺外科医生。4、骨科，询问医生，本科深静脉置管由谁完成，要请麻醉科医生插管5、医务科，查阅高风险技术操作授权制度的内容，询问制定流程和监管内容评审判定：1、根据《急诊科建设与管理指南》（试行）文件精神，急诊科医生必须具备气管插管能力，因此，每个急诊科医生必须具备这个能力

（急诊科建设4.8.1.1,急诊医师能力4.8.1.3、4.8.5.2）2、麻醉科、重症医学科、疼痛科、骨科医生回答正确3、心内科医生有起搏器安装资质，但没有深静脉置管资质（高风险授权4.3.5.1，授权管理4.3.5.2）4、医务科阅读医院《高风险技术操作授权制度》发现：该院高风险技术操作目录制定和实施欠规范（高风险授权4.3.5.1，授权管理4.3.5.2）4.1发现部分手术名称，与医疗技术分级目录重叠。（医疗技术4.3.2.1）4.2麻醉科等部分科室医生未涵盖，造成其置管无资质。（授权管理4.3.5.2）4.3心内科医生有起搏器安装资质，但没有深静脉置管资质，回答是他们仅仅可以做起搏器的时候允许深静脉置管，但在急诊科发现全院深静脉置管会诊排班上发现了心内科医生名单，故认定是医务科授权名单不全。（授权管理4.3.5.2）4.4疼痛科病人请乳腺外科医生进行锁骨下静脉置管，医院授权名单上没有该医生名字，回答是该医生在外院进行过专项进修，允许操作，但没有列入授权名单。（授权管理4.3.5.2）4.5麻醉科麻醉资质未在高风险技术操作授权范围内，医疗技术分级目录内也没有涵盖。（医疗技术4.3.2.1，授权管理4.3.5.2）谢谢54案例描述（个案追踪法）

第三类医疗技术放射性粒子置入术的管理检查方法：1、采样地点:急诊CT室、胸外科、医务科医院伦理管理委员会2、采样内容:

I125放射性粒子置入手术病例3、具体方法：抽查病历，查看制度、培训、记录

案例分享一：55病史摘要

患者，男性，75岁，因为咳嗽、咳痰伴胸痛1月余收住胸外科病房。患者既往XX胸科医院胸部CT示：右肺上叶可见类椭圆形软组织密度肿块影，大小约35*39MM，右肺上叶前段、尖段支气管阻塞，考虑右肺上叶中心型肺癌伴阻塞性炎症可能性大。入院后，经常规检查后，应用头孢硫脒抗感染治疗，为明确诊断，3月8日家属签属呼吸科电子气管镜诊断与治疗知情同意书（谈话医师未签字），同意支气管镜检查，检查结果示：右肺上叶支气管末端粘膜增生变厚，表面略不光滑，其段支开口狭窄。医生查房考虑肺癌可能性大，等待活检结果进一步明确。

病理结果示：粘膜慢性炎症伴间质纤维组织增生，未见肿瘤细胞。

56

3月１６日，经治医师查房：右肺上叶病变与肺门关系密切，手术风险较大，有姑息手术可能，建议行放射性粒子植入术;

3月18日病人家属签属放射性粒子近距离治疗肿瘤知情同意书（医师未签字），于3月19日再ＣＴ定位下行右肺上叶肿物粒子植入术，植入Ｉ１２５放射性粒子４０粒。57衡量标准：《三级医院评审标准实施细则（2011版）》

1、

入院后没有行入院评估。（评价标准：4.5.1.1）2、住院患者授权委托书及住院病情评估医生未签字。呼吸科电子气管镜诊断与治疗知情同意书，谈话医师未签字（4.5.3.2）3、放射性粒子近距离治疗肿瘤知情同意书，术前未见实施手术、特殊治疗的替代医疗方案情况，取得患者家属的书面同意；但没有主管医师的签字

（2.6.1.1，2.6.2.1,4.5.7.3，4.6.3.1）4、麻醉方式为全麻，术前无访视和麻醉前病情评估（4.7.2.1），未签署麻醉知情同意书并存放在病历里。（4.7.3.1）

5、肺癌未确诊，缺乏恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗计划或方案（4.5.2.1）。6、缺乏受检者的防护措施，未对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护（4.18.4.