牙体牙髓牙周疾病

2023/8/211牙体牙髓牙周疾病临淄区人民医院口腔科

李春颖医师2023/8/212第一节

龋病龋病---牙在以细菌为主的多种因素影响下，牙体硬组织发生慢性进行性破坏的疾病。临床特征：龋病初期牙体硬组织脱矿，牙釉质呈白垩色，黄褐色，最终发生缺损，形成龋洞。危害：龋病向牙体深部发展，可引起牙髓病、根尖周病、颌骨骨髓炎等，严重影响全身健康；且破坏咀嚼器官完整性；影响儿童牙颌系统的生长发育；甚至引起远隔脏器疾病。2023/8/213病因三联因素理论微生物，食物，宿主四联因素理论牙，致病菌群，牙菌斑及蔗糖等细菌底物，一定的时间细菌:主要致病菌是变形链球菌,其次为乳杆菌和放线菌属。食物：蔗糖等糖类食物在口腔中可作为细菌分解产酸的底物。宿主：主要包括牙和唾液时间：龋病发病的每个过程均需一定时间2023/8/214临床表现按病程进展速度分类急性龋—又称湿性龋，多见于儿童或青年人，龋损呈浅棕色，质地湿软，病变进展快。猛性龋，又称放射性龋：颌面部及颈部做过放疗的病人，短期内同时患龋，病情发展迅速。慢性龋---又称干性龋，龋损呈黑褐色，质地较干硬，病变进展较慢。静止龋是一种特殊的干性龋，由于病变环境的改变，龋损不再发展。继发龋原因：充填物边缘，窝洞周围，牙体组织破裂修复材料与牙体组织不密合，产生微渗漏治疗时未除尽病变组织2023/8/215按解剖部位分类牙合面窝沟龋和平滑面龋：窝沟龋指发生于磨牙或前磨牙咬合面、磨牙颊面沟、上前牙舌面的淺龋。根面龋：根部牙骨质发生的龋损。线形釉质龋:发生于上颌前牙唇面的新生线处。隐匿性龋：在看似完整的釉质下方形成的龋洞，磨牙沟裂下方和邻面。2023/8/216咬合面龋、平滑面龋和根面龋2023/8/217按病变深度分类：浅龋，中龋，深龋诊断浅龋－－分窝沟龋（色黑、粗糙、钩住探针尖）及平滑面龋（白垩、黄褐、褐）、无主观症状。中龋－－龋坏达牙本质浅层，龋洞形成，洞内牙本质程黄褐、深褐、牙本质软化，酸甜敏感，过冷过热产生酸疼，冷刺激显著，刺激去除后症状立即消失；颈部牙本质龋症状明显。深龋－－龋坏达牙本质深层，龋洞深大，食物嵌入洞中疼痛，冷热、化学刺激时疼痛较为剧烈。2023/8/218治疗化学疗法－－用化学药物处理龋损，使病变终止或消除药物：75%氟化钠甘油，8%氟化亚锡，含氟凝胶，含氟涂料等。机制：早期釉质龋定期氟化物处理，可使脱矿釉质沉积，氟化物促进再矿化。10%硝酸银或氨硝酸银：用与乳牙和后牙，不可用与牙颈部。机制：药物作用于龋损—产生还原银或碘化银----凝固有机质，杀灭细菌---封闭病变区终止龋损。再矿化疗法---再矿化液含有不同比例的钙、磷、氟。窝沟封闭---主要用于窝沟可疑龋。2023/8/219修复性治疗---用适宜的修复材料修复缺损部分，恢复牙的形态和功能。A：窝洞预备---备洞用牙体外科手术方法将龋坏组织去净，并按要求备成一定形状的洞形以容纳和支持修复材料，所备成的洞成为窝洞（１）窝洞的分类：I——V类I类洞:发生于牙面点隙裂沟的龋损所备成的窝洞。II类洞：后牙邻面龋损所备成的窝洞。III类洞：前牙邻面龋损未累及切角的龋损所备成窝洞。

IV类洞：前牙邻面龋损累及切角的龋损所备成窝洞。V类洞：所有牙的颊舌面颈1/3出的缺损所备成的窝洞（２）窝洞命名：以其所在牙面命名（３）窝洞的结构—窝洞由洞壁、洞角和洞缘组成。2023/8/21102023/8/2111（4）窝洞预备的基本原则---去净龋坏组织；保护牙髓组织；尽量保护健康牙体组织；预备抗力形和固位形B：简易隔离法，橡皮障隔离法C：窝洞封闭，衬洞及垫底D：充填2023/8/2112第二节四环素牙病因牙的发育矿化期服用四环素族药物，可被结合到牙组织内，使牙着色。甚至引起牙釉质发育不全。四环素可通过胎盘引起乳牙着色，前牙比后牙明显，乳牙比恒牙明显。6~7岁以后再给药，一般不会引起牙着色。2023/8/2113牙着色和釉质发育不全程度与下列因素有关四环素族药物本身的颜色降解四环素而呈的颜色四环素在牙本质内着色的程度与结合部位深浅有关与釉质本身的结构有关治疗复合树脂修复法烤瓷冠修复脱色法瓷贴面、牙齿美白、美学树脂修复2023/8/2114第三节楔状缺损概述：牙齿唇颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，缺损呈楔形。病因刷牙:横刷法龈沟液:酸性渗出物颊侧牙颈部是牙合力应力集中区。2023/8/2115临床表现典型楔状缺损由两个平面相交而成，缺损边缘整齐，表面坚硬光滑。浅和较深的楔状缺损，可无症状，也可发生牙本质过敏。深至牙髓的有牙髓症状、根尖周症状、甚至牙横折。好发生于前磨牙，特别是第一前磨牙，一般牙龈退缩。年龄越大，楔缺越重。2023/8/2116治疗改正刷牙方法，牙体缺损轻者，不需做特别处理。牙本质过敏者，脱敏疗法缺损较大者，充填治疗。2023/8/2117第四节牙本质过敏病因磨耗、楔状缺损、牙体龋病以及牙周萎缩至牙颈部暴露等各种牙体疾病。临床表现刺激疼，尤其是机械刺激最敏感。发作迅速，疼痛尖锐，时间短暂，患者多能指出患牙。2023/8/2118诊断探诊：用探针检查牙本质暴露区，可找到敏感部位，主观反映分4级：0度：无不适、1、轻不适、疼痛、2：中度痛、3重度痛温度试验主观评价：患者自己的描述治疗氟化物修复治疗---脱敏无效，以及磨损接近牙髓者，可考虑牙髓治疗，并作全冠修复第五节牙隐裂定义：牙冠表面的非生理性细小裂纹，常不易发现。裂纹常渗入到牙本质结构，是引起牙痛原因之一。隐裂牙最多发生于上颌磨牙，其次是下颌磨牙和上颌前磨牙。易感因素:牙薄弱环节牙间斜度大水平分力大隐裂可能大临床表现1.表浅隐裂：无明显症状2.较深隐裂：冷热刺激敏感，咬合不适深的隐裂多有慢性牙髓炎症状，也可急性发作，出现定点咀嚼痛。诊断1.慢性牙髓炎症状，定点性咀嚼痛，无深龋洞或深牙周袋，牙面上无敏感点。2.碘酊染色。3.探针于裂隙处加压或撬动，有疼痛感4.棉签置于可疑牙的牙尖，咬合可出现撕裂样疼痛。治疗：1.调牙合，减低牙尖斜度减小劈裂力量。2.均衡全口牙合力负担。3.隐裂牙的处理：隐裂达釉牙本质界，着色浅而无继发龋损者，用酸蚀法和釉质粘结剂光固化处理。有继发龋或裂纹着色深，达牙本质浅、中层，氢氧化钙覆盖两周后充填。较深有牙髓病变者，牙髓治疗后冠修复。2023/8/2124第六节牙髓病和根尖周病概念：牙髓病：指牙髓组织的疾病。根尖周病：牙根尖周围组织的疾病。病因细菌因素:通过暴露的牙本质小管、牙髓、牙周袋引起牙髓炎。物理因素：急性牙外伤、慢性创伤、过高的温度刺激或温度改变等。化学因素：充填材料的刺激性；酚处理较深的龋洞，药物性根尖周炎。免疫因素：进入髓腔和根尖周的抗原物质引起特异性免疫反应。2023/8/2125一可复性牙髓炎概述：是牙髓组织以血管扩张充血为主要病理变化的初期炎症表现临床表现冷热酸甜刺激时，出现瞬间疼痛；刺激一去除，疼痛即消失，无自发疼。常见有接近髓腔的牙体硬组织病损，有深牙周袋及咬合创伤等。诊断主诉对温度刺激一过性疼痛，但无自发疼病史。检查--可见到牙体病损或牙周损害；冷刺激牙出现一过性敏感2023/8/2126二不可复性牙髓炎是病变较严重的牙髓炎症，无恢复正常的可能。分为：急性牙髓炎；慢性牙髓炎；残髓炎；逆行性牙髓炎。(一)急性牙髓炎临床表现剧烈疼痛。自发性阵发性疼痛；夜间痛；温度刺激疼痛加剧；疼痛不能自行定位。患牙可查及深龋或其它牙硬组织疾患或牙冠有充填体，深牙周袋探诊常引起剧疼，有时可探及微小穿髓孔温度测验，患者反应极敏感；刺激去除后，疼痛要持续一段时间。早期反应强、晚期迟钝晚期炎症患牙可出现垂直轻叩疼。诊断：根据临床表现诊断。2023/8/2127（二）慢性牙髓炎临床表现:一般不发生剧烈的自发性的疼痛，有时可出现阵发性隐痛或钝疼，病程较长，患者可没有长期冷热刺激疼病史，患牙常表现咬合不适或轻叩疼，患者一般多可定位患牙。分为以下几型：（1）慢性闭锁性牙髓炎：无肉眼可见的露髓孔（2）慢性溃疡性牙髓炎：食物嵌入患牙洞内剧烈疼痛（3）慢性增生性牙髓炎：牙髓息肉诊断：根据临床表现。2023/8/2128牙髓息肉2023/8/2129（三）残髓炎：牙髓治疗后残留的少量根髓发炎临床表现临床症状与慢性牙髓疼痛特点相似，表现为自发性钝疼、放射疼、温度刺激疼。患者多有咬合不适。患牙做过牙髓治疗，温度反应为迟缓性疼或稍有感觉，叩诊轻度疼（+）或不适感（±），去除牙体充填物，探查根管深部时有不适感或疼痛。诊断：有牙髓治疗史；有牙髓炎症状；强温度刺激患牙迟缓性疼及叩疼；探查根管有疼痛感觉。2023/8/2130（四）逆行性牙髓炎：感染来自患牙牙周病所致的深牙周袋。袋内细菌及毒素引起根部牙髓的慢性炎症。临床表现患牙可表现为急性或慢性牙髓炎症状，患牙均有长时间牙周炎病史患牙有深牙周袋或较严重的根分叉病变。对患牙牙冠不同部位温度测验，反应激发疼迟钝或无反应叩诊X线片示患牙有广泛的牙周破坏或根分叉病变诊断根据临床表现2023/8/2131三牙髓坏死常由各型牙髓炎发展而来，也可有创伤、温度、化学刺激等因素引起。临床表现患牙一般无自觉症状牙冠可存在牙体硬组织疾患、充填体、牙周袋等牙冠变色，失去光泽牙髓活力测验无反应X线显示患牙根周影像无明显异常。诊断根据临床表现2023/8/2132四牙髓钙化有两种形式，一种是结节性钙化，又称作髓石；另一种是弥漫性钙化临床表现一般不引起临床症状患牙为牙髓活力测验可异常，表现为迟钝或敏感X线片示髓腔内有阻射钙化物（髓石），或呈弥漫性阻射影像，而使髓腔透射区消失诊断要点X线检查结果可作为重要诊断依据有外伤或氢氧化钙治疗史可作为参考2023/8/2133五急性根尖周炎是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程，可发展为牙槽骨的局限性骨髓炎，严重时还可发展为颌骨骨髓炎。（一）急性浆液性根尖周炎临床表现患牙咬合疼，自发性、持续性钝疼，患者能够指出患牙患牙可见硬组织疾患，有时有深牙周袋牙冠变色，牙髓活力测验无反应，但乳牙或年轻恒牙可有反应，甚至疼痛。2023/8/2134叩诊疼痛（+）~~（++），扪压患牙根尖部不适或疼痛患牙可有Ⅰ度松动诊断患牙典型的咬合疼痛症状对叩诊和扪诊的反应牙髓活力测验的反应患者牙的牙髓病史、外伤史或牙髓治疗史2023/8/2135（二）急性化脓性根尖周炎临床表现根尖脓肿：患牙出现自发性、持续性跳疼，伸长感加重，患者不敢咬牙，叩疼（++）~~（+++），松动Ⅱ~Ⅲ度。骨膜下脓肿：患牙持续性、搏动性跳疼更剧烈，患者极度疼痛，患牙更觉高起，松动，稍触患牙即感疼痛难忍，叩疼（+++），松动Ⅲ度，伴有体温升高乏力全身症状。2023/8/2136

-粘膜下脓肿临床表现根尖区粘膜的肿胀已局限，呈半球形隆起，扪诊时，波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。患牙的自发性肿痛及咬合疼减轻，叩疼（+）~~（++），松动Ⅰ度，全身症状缓解诊断根据临床症状及体征，由疼痛及红肿程度来分辨患牙所处炎症阶段。2023/8/2137六慢性根尖周炎根管内由于长期有感染及病源刺激存在，根尖周围组织呈现慢性炎症反应病变类型：根尖周肉芽肿，慢性根尖周脓肿，根尖周囊肿，根尖周致密性骨炎临床表现一般无明显自觉症状，有时患牙咀嚼时不适。患者有牙髓病史、反复肿胀史、牙髓治疗史患牙可查及深龋洞或充填体及其它牙体硬组织疾患。牙冠变色，牙髓活力测验无反应叩诊无明显异常或仅有不适感有窦型，位于患牙根尖部唇颊侧牙龈表面有瘘管开口根尖周囊肿由豌豆到鸡蛋大。可使邻牙移位或牙根吸收2023/8/2138X线表现根尖肉芽肿：根尖部有圆形的透射影像，边界清晰，周围骨质正常或稍显致密，透射区直径<1cm慢性根尖周脓肿：透射区边界不清楚，形态也不规则，周围骨质疏松而呈云雾状根尖周囊肿：可见较大圆形透射区，边界清楚，并有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕根