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文档简介
血液透析
消毒隔离与院感控制李宁宁太和县中医院一、血透导致丙肝事件时有发生!安徽淮南市新华医院血透丙肝感染事件2012年-2013年1月,74名血透患者中34名确认在院期间感染丙肝。河南新安人民医院血透丙肝感染事件
2011年8月15日,河南电视台都市频道报道新安县人民医院血液透析患者感染丙肝;经调查属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染。责令县人民医院院长停职检查,免去业务副院长职务,对卫生监管部门及其他相关责任人的党政纪处分,根据进一步调查情况再做相应处理。血透感染丙肝事件2009年以来媒体的新闻标题卫生部通报20名山西太原血透染丙肝事件安徽霍山血透病人复检28人确认感染丙肝病毒安徽安庆30余名血透病人感染丙肝病毒安徽再现“丙肝事件”寿县16人感染透析期间14名病人患上丙肝,白银市医院成被告无锡滨湖医院血透病人惊爆丙肝交叉感染尿毒症病人血透治疗后染丙肝告医院索赔140万新闻通报血透导致丙肝感染是世界性问题为什么血液透析容易造成丙肝感染暴发事件?意大利研究显示,在透析病房未采取任何措施之前,透析者丙肝感染率为25%~39.4%;后来对透析设备进行严格消毒,2年后丙型肝炎的年感染率降低至0.54%。比利时对丙肝患者采取严格分管分机透析和消毒措施后,54个月使丙型肝炎的感染降低为0。沙特阿拉伯研究显示,护理丙肝患者后护士的洗手液中丙肝病毒的检出率为23.75%,如果护士不注意手卫生,为其他患者进行静脉穿刺后,就有可能造成丙型肝炎的传播。消毒隔离措施不严是造成血透感染的根本原因!我国血液透析消毒隔离现状据估计,我国每年新接受血液透析的患者数量以超过11%的速度增长,已远远超过了医护人员的配备增速,2010年依赖透析维持生命的患者将达到200万人。透析患者免疫力低下,血液暴露频繁,透析涉及的原料、设备繁多,污染环节复杂,对分区布局、环境清洁、消毒和操作人员要求高,不施行有效的消毒隔离就极易发生病毒性肝炎和其他经血传播疾病的感染。据国内有关省市血透室的专项检查表明,目前血透室主要存在的消毒隔离问题:①消毒方法错误或消毒不到位;②违反无菌操作和手卫生;③违规复用一次性透析器、传染病人混用透析机;④环境卫生不合格,分区布局、流程不合理等。
血透导致院感的原因和问题2009年3月,卫生部通报了山西省太原公交公司职工医院和山西煤炭中心医院因血液透析而使20名患者感染丙肝的事件,并指出医院缺乏感染管理的相应规章制度、规范,重复使用一次性血液透析器,透析器处理不规范,以及消毒方法不正确等是引发感染暴发的主要原因。吴国友等调查2000年1月~2006年10月某院210例血透患者,91例(43.3%)抗HCVIgM阳性,87例(41.4%)抗HCVIgG阳性,105例(50.0%)HCV-RNA阳性,117例(55.7%)至少有一项指标阳性。郑斌等对某地部分医院的血透室调查也发现,66.7%医院存在不同程度的透析用水和透析液微生物污染。透析液消毒残留导致的不良事件2009年浙江某院血透室发现有10多例病人短期内出现进行性贫血,经相关检查,确定为溶血性贫血。省血透质控中心组织专项调查:有临床症状15人,其中10人住院,3人病重转上级医院进一步治疗。检测发现B浓缩液中有过氧化物含量超标。原因追踪:
放置透析液的桶消毒液残留!过氧乙酸残留检测卡0.5-40mg/L二、血液透析消毒隔离管理要求《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》;GB15982《医院消毒卫生标准》、WS/T367《医疗机构消毒技术规范》、WS/T311《医院隔离技术规范》、WS/T313《医务人员手卫生规范》;YY0572《血液透析和相关治疗用水》、YY0598《血液透析及相关治疗用浓缩物》;《血液透析器复用操作规范》、《血液净化标准操作规程》、《医疗机构血液透析室基本标准(试行)》、《医疗机构血液透析室管理规范》和《血液透析中心(室)医院感染预防控制规范》(草稿)。1、建筑布局和设备设施
分为清洁区、半清洁区和污染区。清洁区:医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房;半清洁区:透析准备室(治疗室);污染区:透析治疗室、候诊室、污物处理室等。开展透析器复用的,应当设置复用间。各区域应该合理布局,及其通道必须分开。治疗室和透析治疗区应通风良好,通风不良时应安装辅助通风设备或配备空气消毒器。治疗室和透析治疗区应当达到《医院消毒卫生标准》中规定的Ⅲ类环境,并保持安静,光线充足。“建筑布局及环境要求”工作区域包括候诊区、接诊区、治疗准备区、透析治疗区、污物处理区、水处理区、配液区、库房;辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。开展透析器复用的,应设置复用处置间。有条件的可设置穿刺置管室。透析治疗区应包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区和急诊透析治疗区;应光线充足、通风良好;环境应达到GB15982中III类环境的要求。每个透析单元面积宜不少于3.2M2,床(椅)间距宜不小于1M,并配置快速手消毒液。每4~6个透析单元应配备一套手卫生设施,采用非手触式水龙头开关。治疗准备区环境应达到GB15982中规定的III类环境要求。水处理区应维持合适的室温,室温不应低于4℃。水处理设备应避免日光直射。设备设施和用品配置
每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成,每个透析单元使用面积不小于3.2平方米,单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要,一般不小于0.8米。每个透析单元设手消毒剂。三级医院至少配备10台血液透析机,其他医疗机构至少配备5台血液透析机。应配置个人防护用品、洗手设施及手消毒剂。水处理间应保持干燥,水、电分开,面积应为水处理装置占地面积的1.5倍以上。2、水处理系统的运行和保养水处理间应保持干燥,水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对,此项工作由生产厂家或本单位科室专职工程技术人员完成。水处理设备应有国家食品药品监督管理局颁发有效证件等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案,记录水处理设备的运行状态,包括设备使用的产水量、水质电导度等。水处理设备的滤砂、活性炭、树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根据水质检测结果进行更换。透析水处理系统的消毒方法、消毒程序、产水量/小时等应符合生产厂家要求。每天应对水处理设备进行维护与保养,确保透析供水安全。水处理系统砂滤罐碳滤器软水器反渗机透析机水处理系统的配置和监测指标水处理流程:自来水→加压泵→砂滤→炭滤→软化→纱滤→反渗→储水箱?
→输送泵→紫外线杀菌装置→血液透析机;血液透析患者每周使用300~450L的透析液,理想的透析用水必须符合国际AAMI标准。水质监测指标:电导率、硬度、游离氯、细菌培养、内毒素、化学污染物。水处理系统和水处理系统技术设计指南4.1:水处理系统:透析用水应符合欧洲药典的最低标准。强烈推荐在常规和高通量透析治疗中使用超纯净透析水。(证据水平:C级)指南4.2:水处理系统技术设计:水处理系统应包括前级处理单元及反渗处理单元,水处理系统直接向透析机供水,避免使用储水罐,供水管路材料及阀门设计上应努力避免细菌污染并易于消毒。(证据水平:C级)欧洲最佳血液透析实践指南(EBPG)指南4.3:水处理系统监测维护透析水质量必须常规定期监测,包括化学和微生物测定并作记录,若水质下降超越安全范围,必须采取相应处理措施,包括必要时暂时关闭透析中心。(证据水平:C级)透析水的微生物学指标,在确认水质期间应每周监测一次,在水质稳定期应每月监测一次。(证据水平:C级)定期而有效的消毒措施是保证供水质量和水处理系统维护的重要环节。建议按制造厂商的推荐制定消毒时间间隔、消毒方式和更换水处理耗材,并根据微生物监测结果调整。水处理系统应至少每月全面消毒一次。(证据水平:B级)3、透析用水的水质监测
pH值应维持在5~7。透析用水应符合《血液透析和相关治疗用水》的要求。细菌培养至少每月1次,细菌菌落数<100cfu/ml;采样部位为反渗水输水管路的末端。内毒素检测至少每3个月1次,要求内毒素<1EU/ml;采样部位同上。化学污染物情况至少每年测定1次,软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次。4.4治疗用水血液透析相关治疗用水应符合YY0572《血液透析和相关治疗用水》要求;其他治疗用水应符合相应卫生标准。GB15982《医院消毒卫生标准》透析用水的卫生要求
YY0572-2005《血液透析和相关治疗用水》(ISO13959:2002)4.1微生物学要求4.1.1处理水所含细菌总数,应不得超过100cfu/mL。4.1.2在水处理装置的输出端的细菌内毒素,应不得超过1EU/mL;在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒素,应不得超过5EU/mL。透析用水化学污染物限值“透析水质量和透析液”管理建议A.执行现有AAMI标准进行透析中心的质量控制,包括对治疗器械及用品,透析液的浓度和保存的管理。B.没有提供对血液透析和血液滤过强制使用更严格质量的水的建议。C.对透析机的水进行微生物检测1.每月至少1次或暴发期间应用量化法对透析水及透析液进行细菌学检查。IAIC类2.结合微生物检测,对重复使用的透析器进行内毒素检查。3.保证水的微生物和内毒素限值不超过表18的规定。D.常规对透析机构的水系统进行消毒。推荐每月消毒1次。E.透析机构的水系统在设计、工程控制时应避免接口,一端是封闭的管道,不使用的分支和水龙头。F.当透析系统中有储水槽时,应保持后者干燥、应常规用环境保护署批准的产品引流消毒,安装细菌过滤模。4、血液透析液配制管理浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域,周围无污染原,保持环境清洁,每班消毒1次。浓缩液配制桶应标明容量刻度,保持配制桶和容器清洁,定期消毒。浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1次。浓缩液配制桶每日用透析用水清洗1次;每周至少用消毒剂消毒1次,并用测试纸确认无残留消毒液。配制桶消毒时,须在桶外悬挂“消毒中”警示牌。容器用透析用水将容器内外冲洗干净,并在容器上标明更换日期,每周至少更换1次或消毒1次。配制人员应为经过培训的血透室护士或技术员,应做好配制记录,并有专人核查登记。透析液检测要求透析液应符合《血液透析及相关治疗用浓缩物》要求。细菌培养应每月1次,要求细菌数<100cfu/ml;透析液的内毒素检测至少每3个月1次,内毒素<0.5EU/ml。透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次。A液含氯化钠、氯化钾、氯化钙、氯化镁及葡萄糖等成分;B液主要是碳酸氢钠;透析液:透析用水和透析液浓缩液按一定的比例混合。透析液的卫生要求
YY0598《血液透析及相关治疗用浓缩物》(ISO13958:2002)5.7
微生物限度
血液透析用浓缩液(或干粉按使用比例配成浓缩液后)的细菌总数应不大于100cfu/mL,真菌总数应不大于10cfu/mL,大肠杆菌应不得检出。5.9无致热原
浓缩物以细菌内毒素检查用水配成透析液后,透析液细菌内毒素含量应不大于0.5EU/mL。欧盟透析液管理要求指南4.5:透析浓缩液:浓缩液装载容器开启后,应避免碳酸氢盐透析液细菌污染;不应使用已开启容器装载浓缩透析液。指南4.6:透析液质量与生物相容性:长期应用UPD进行血液透析治疗有助于防止和/或延缓透析相关并发症的发生。透析液质量的保证依赖于严格的透析中心质量管理流程,如良好训练的工作人员、严格的工作规条和及时处理异常监测结果。5、传染病患者的隔离血液透析室应设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析治疗区,配备专门治疗用品和相对固定的工作人员,用于对需要隔离的患者进行血液透析治疗;乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析,治疗间或者治疗区、血液透析机相互不能混用。感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗,应配备感染患者专门的透析操作治疗车、手消毒剂。传染病患者的隔离护理人员应相对固定,护理乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。工作人员执行标准预防技术。感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、透析机等应有标识。建议HIV阳性患者到指定的医院透析或转腹膜透析。6、血液析透机的消毒
每次透析结束后,应对透析单元内透析机等设备设施表面进行擦拭消毒;对透析机水路进行消毒。所用消毒剂应有卫生部颁发的卫生许可批件,其种类及浓度需按机器说明书进行选择。关于透析机消毒的要求外部消毒:每次透析结束,应对透析机表面擦拭消毒。遇有血液等污染,应先清除污染并进行消毒。内部消毒:每次透析结束,应对机器内部管路消毒。消毒方法应遵循透析机使用说明。每次消毒后应测定消毒剂残余浓度,消毒剂残余量应达到:甲醛<10mg/l;过氧乙酸<1ppm;游离氯<0.5mg/L。如发生透析器破膜、传感器渗漏,应及时对透析机进行消毒,方可再次使用。血液透析结束后消毒程序将透析液的管道接头连接在透析机的短路接口上。透析机的冲洗和消毒:吸反渗水→吸入柠檬酸→反渗水→合适消毒剂→冲洗→关机。关机后,关电源,最后关水源。擦洗机器表面灰尘和污迹。作好血液透析室环境和空气消毒,以及床单位、废弃透析用品的处理及消毒。
朗索血液透析机管路消毒液使用方法:用于有比例混合系统的血液透析机管路消毒,通过消毒液连接管吸入消毒液,1份消毒液加24份水,在80℃条件下作用15min。具体清洗消毒程序按照血透机厂家的使用说明。产品特点脱钙和消毒同时完成;省时方便;对不锈钢无腐蚀,延长血透机寿命;无刺激性气味,减少呼吸道损伤。无色、无毒,废液可直排。注意消毒后残留检测!含氯消毒剂残留检测卡过氧乙酸残留检测卡过氧乙酸<1ppm;游离氯<0.5mg/L。指南4.4:血液透析机为保证透析治疗安全,透析机必须确保透析液各成分配比正确以及在透析治疗开始前透析机中消毒液被完全清除。为降低致热原反应及菌血症危险,透析液微生物学指标必须符合欧洲药典最低要求。(进行联机(on-line)血液滤过/透析滤过治疗必须使用超纯净透析液(UPD)。为最低限度减少炎症反应,推荐透析中心采用UPD进行常规血液透析治疗。透析机须定期清洁消毒,防止透析机液体通路微生物定植并形成生物膜。每次透析治疗结束后也须消毒,防止细菌污染和病毒传播。7、血液透析室环境和物品消毒透析治疗室和透析准备室应当每日进行空气消毒;患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换;每次透析结束,对透析单元内所有的物品表面(如透析机外部、小桌板等)及地面进行消毒。对血透环境消毒的要求血液透析中心(室)环境与物体表面,应保持清洁、干燥,每次透析结束后应进行消毒,遇明显污染时应随时清洁与消毒。地面和物体表面消毒可采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒,作用30min。物体表面消毒也可用1000mg/L复合季铵盐类消毒液擦拭消毒。当地面和物体表面受到大量液体污染时,先用吸湿材料去除可见的污染物,再清洁消毒。血液透析中心(室)空气净化方法应遵循《医院空气净化标准》。每次透析结束应更换床单、被套及枕套。医疗废物的处置应符合《医疗废物分类目录》和《医疗废物管理条例》要求。5.6通风换气和空气消毒5.6.1应采用自然通风和/或机械通风保证诊疗场所的空气流通和换气次数;采用机械通风时,重症监护病区等重点场所宜采用“顶送风、下侧回风”,建立合理的气流组织。5.6.2呼吸道发热门诊和隔离留观病室(区)、呼吸道传染病收治病区如采用集中空调通风系统的,应在通风系统安装空气消毒装置。未采用空气洁净技术的手术室、监护病区、保护性隔离病区(如血液病病区、烧伤病区)等场所宜在通风系统安装空气消毒装置。5.6.3空气消毒方法应遵循《消毒技术规范》规定。不宜常规采用化学喷雾进行空气消毒。5.5
环境、物体表面消毒5.5.1环境、物体表面应保持清洁;当受到肉眼可见污染时应及时清洁、消毒。5.5.2对治疗车、床栏、床头柜、门把手、灯开关、水龙头等频繁接触的物体表面应每天清洁、消毒。5.5.3被病人血液、呕吐物、排泄物或病原微生物污染时,应根据具体情况,选择中水平以上消毒方法。对于少量的溅污(<10mL)
,可先清洁再消毒;对于大量血液或体液的溅污(>10mL),应先用吸湿材料去除可见的污染,然后再清洁和消毒。5.5.4人员流动频繁、拥挤的诊疗场所每天应在工作结束后进行清洁、消毒。感染性疾病科、重症监护病区、保护性隔离病区(如血液病病区、烧伤病区)、多重耐药菌污染的诊疗场所应做好随时消毒和终末消毒。5.5.5拖布头和抹布宜清洗、消毒,干燥后备用。推荐使用脱卸式拖头。SurfaceDisinfection
IsSurfaceDisinfectionNecessary?因为它们接触完整的皮肤。使用低度危险性物品或接触低度危险性表面只有很小的导致病人或员工感染的风险。因此,常规使用化学消毒剂对医院地面和低度危险性物品进行消毒是有争议的。
医疗器械表面(如血压计袖带,听诊器,血液透析设备和X线设备)能被传染性病原体污染,从而导致医疗相关感染的传播。因为这个原因,低度危险性医疗器械表面应该用EPA注册的低水平或中水平消毒剂进行消毒。环境表面(如床头柜)也会通过医务人员污染的手导致交叉传播,这些污染是医务人员用手接触被污染的物表,医疗设备,或病人而产生。美国CDC《医疗机构消毒灭菌指南2008》有5个理由支持医院物表需要消毒!
对低度危险性表面使用消毒剂的7个原因中,有5个是特别值得注意的,并且支持使用消毒剂。首先,医院地板因空气中细菌沉降而受污染,接触鞋,轮子和其它物体;偶尔还会被溅出物污染。清除细菌是控制医院感染的组成部分。第二,清洗剂受污染且导致病人环境中定植细菌。第三,CDC隔离指南建议低度危险性物品被血液,体液,分泌物或排泄物污染后要清洗和消毒。同样,指南推荐对某些病原菌,除了清洗,消毒床头设备和环境物表(如床护栏,床头柜,推车,门把手和水龙头)是有必要的。第四,OSHA要求被血液和其它潜在感染物质(如羊水,胸水)污染的表面也要消毒。第五,在整个机构使用单一的产品既能简化培训又能简化操作。美国CDC《医疗机构消毒灭菌指南2008》医院环境物表清洁消毒行业标准启动北京市已制定《北京市医疗机构环境清洁卫生技术与管理规范》,规定了医疗机构环境与物体表面清洁的基本要求、清洁方法、清洁的强度与频次、清洁质量的监测和管理等内容。新概念的实施:清洁单元、高频接触表面、污点清洁/消毒、清洁-消毒一步法、重复浸泡等卫生部医院感染控制标委会也启动了《医疗机构环境物体表面清洁消毒管理规范》行业标准的制定。环境物体表面清洁与消毒要求1、根据环境感染危险度分类选择清洁消毒方法;2、实行湿式清洁方法;遵循先清洁后消毒原则;推荐使用清洁消毒一步完成产品。3、遵循清洁单元的原则实施清洁与消毒。4、严禁将使用过的抹布、地巾(拖把)二次浸泡至清洁/消毒溶液中。5、发生大量体液污染时应先采用吸湿材料清除污染物后再实施清洁和消毒措施。6、不推荐采用高水平消毒剂对环境物体表面进行常规消毒;不推荐常规采用化学消毒剂对环境喷洒消毒。13.地面和物体表面的清洁与消毒13.1.1地面的清洁与消毒地面无明显污染时,采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时,先用吸湿材料去除可见的污染物,再清洁和消毒。13.1.2物体表面的清洁与消毒室内用品如桌子、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时,采用湿式清洁。当受到明显污染时,先用吸湿材料去除可见的污染物,然后再清洁和消毒。WS/T367《医疗机构消毒技术规范》13.1.3感染高风险的部门其地面和物体表面的清洁与消毒感染高风险的部门如手术部(室)、产房、导管室、洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面,应保持清洁、干燥,每天进行消毒,遇明显污染随时去污、清洁与消毒。地面消毒采用400mg/L~700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭,作用30min。物体表面消毒方法同地面或采用1000mg/L~2000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。13.2注意事项地面和物体表面应保持清洁,当遇到明显污染时,应及时进行消毒处理,所用消毒剂应符合国家相关要求。WS/T367《医疗机构消毒技术规范》14.清洁用品的消毒14.1手工清洗与消毒14.1.1擦拭布巾清洗干净,采用500mg/L有效氯消毒剂(或其他有效消毒剂)中浸泡30min,冲净消毒液,干燥备用。14.1.2地巾清洗干净,采用500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min,冲净消毒液,干燥备用。14.2自动清洗与消毒
使用后的布巾、地巾等物品放入清洗机内,按照清洗器产品的使用说明进行清洗与消毒,一般程序包括水洗、洗涤剂洗、清洗、消毒、烘干,取出备用。WS/T367《医疗机构消毒技术规范》拖把、抹布已成为重要传播源头10.3患者床单元的清洁与消毒10.3.1医疗机构应保持床单元的清洁。10.3.2医疗机构应对床单元(含床栏、床头柜等)的表面进行定期清洁和/或消毒,遇污染应及时清洁与消毒;患者出院时应进行终末消毒。消毒方法应采用合法、有效的消毒剂如复合季铵盐消毒液、含氯消毒剂擦拭消毒,或采用合法、有效的床单元消毒器进行清洗和/或消毒,消毒剂或消毒器使用方法与注意事项等应遵循产品的使用说明。WS/T367《医疗机构消毒技术规范》床单元的清洁和消毒要求床上用品:一人一换,污染更换;床头柜:表面擦拭消毒;病床:擦拭床护栏;机械清洗消毒;床垫:发现污染及时清洁消毒。床单位消毒器:高浓度臭氧消毒;臭氧发生器寿命1000h左右;很少有人关注发生器的更换。国外病床清洗消毒系统清洗、消毒、干燥。处理物品包括:运输车辆病床手术床动物房器具床上用品蒸汽消毒器105℃5分钟,干燥10分钟;日处理100张。8、医务人员手卫生应在治疗区域内设置医务人员手卫生设备,包括流动水、非手接触式水龙头、清洁剂、干手物品或设施。工作人员在操作中应严格遵守《医务人员手卫生规范》要求:1在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手;2在接触患者或透析单元内可能被污染物体表面时应戴手套,离开透析单元时,应脱下手套。3在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手,操作时应戴口罩和手套:深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、
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