糖尿病的基础知识

糖尿病的基础知识内容什么是糖尿病糖尿病的诊断和分型糖尿病的实验室检查糖尿病并发症4123糖尿病的定义及自然病程

糖尿病的流行趋势及危害

血糖代谢调节IN胃肠道吸收入血肝糖原分解糖异生血糖OUT有氧氧化功能ININ糖原合成（肌肉、肝脏等）OUT转换为非糖物质和其它单糖OUT由尿液排出（血糖浓度>180mg/dl时）OUT查锡良主编。全国高等医药类院校教材《生物化学》第7版。87-89胰岛素的作用机理潘长玉主编。《Joslin糖尿病学》,2007；150糖原合成蛋白质合成脂肪合成

葡萄糖氨基酸游离脂肪酸（FFA）抑制糖异生合成增加血糖的去路,减少血糖的来源氧化分解功能早餐午餐晚餐胰岛素血糖血糖和胰岛素的调节配合默契胰岛素是体内唯一直接降血糖的激素糖负荷后胰岛素分泌的双时相《糖尿病学》许曼音,2004；64－65第一时相：快速分泌相

细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后下降第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分钟左右0204060801000306090第一时相第二时相时间(分钟)血浆胰岛素mU/L静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌减小餐后血糖升高幅度缩短血糖升高持续时间抑制后期高胰岛素血症减少脂肪分解和游离脂肪酸释放早相（第1时相）胰岛素分泌的

生理意义抑制肝脏葡萄糖产生，减少肝糖输出迅速激活外周组织对葡萄糖的摄取抑制胰高血糖素分泌糖尿病患者胰岛素分泌存在缺陷PolonskyKSetal.N.Engl.J.Med.1996;334:777-783.4003002001005006am10am2pm6pm10pm6am2am时间餐时胰岛素基础胰岛素

健康对照2型糖尿病患者胰

岛

素

分

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率(pmol/min)什么是糖尿病胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在遗传因素环境因素共同作用糖尿病高血糖为特征各种器官并发症！慢性全身性代谢疾病IDFDiabetesAltas,4thedition.InternationalDiabetesFederation,2009糖尿病的自然病程

正常血糖糖尿病糖尿病发生并发症出现并发症发展残废死亡失明肾衰心血管病截肢糖尿病前期其它异常：胰岛素脉冲样分泌受损胰岛素抵抗病理基础：胰岛素第一相分泌缺失β细胞衰竭β细胞缺失？血脂紊乱高血压凝血功能异常炎症糖尿病进展实质：

胰岛β细胞功能持续的丧失020406080100

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10123456Year胰岛素分泌功能

(%)UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Diabetes.1995;44:1249-1258.50%25%确诊糖尿病2型糖尿病年龄(岁)基因背景Beta细胞数量(?启动事件)自身免疫活动异常胰岛素分泌正常胰岛素分泌下降血糖正常显性糖尿病C肽残存C肽消失EisenbarthNEJM19861型糖尿病内容什么是糖尿病糖尿病的诊断和分型糖尿病的实验室检查糖尿病并发症4123

糖尿病的定义及自然病程

糖尿病的流行趋势及危害

糖尿病全球糖尿病人数众多IDFDiabetesAltas,4thedition.InternationalDiabetesFederation,2009糖尿病和IGT（20-79岁）糖耐量减低(IGT)2030年全球患病率8.4%糖尿病人数4.72亿2010年全球患病率7.9%糖尿病人数3.44亿2030年全球患病率7.8%糖尿病人数4.38亿2010年全球患病率6.6%糖尿病人数2.85亿据IDF预测（2010-2030年全球糖尿病流行趋势）YangWY,LuJM,WengJP,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101中国糖尿病流行趋势严峻糖尿病前期糖尿病1614121086420患病率9.7%人数0.92亿患病率15.5%人数1.48亿患病率（%）糖尿病严重威胁人类健康Source:WHOandIDF2000年2030年全球糖尿病患者（百万）

流行性日益加剧……糖尿病每年给全世界带来的影响：死亡3+million截肢1+million肾衰500,000+失明300,000+医疗开支USD150+billion中国糖尿病相关医疗费用巨大中国糖尿病患者数居全球之首,[N]中国医学论坛报,2010-11-8糖尿病相关医疗费用占13%中国年医疗费用所占比例10年、20年后…糖尿病陈兴宝等:中国卫生经济,2003,22(12):21并发症带来沉重经济负担DCCT研究:糖化血红蛋白升高，

微血管并发症风险随之增长DCCT:NEnglJMed1993;329:977–860678910111240128165微量白蛋白尿的风险HbA1c(%)每1000人×年HbA1c(%)视网膜病变的风险0678910111240128165每1000人×年UKPDS研究:糖尿病早期强化血糖达标能显著减少并发症风险AdaptedfromStrattonIMetal.UKPDS35.BMJ2000;321:405–12.下肢截肢或致死性周围血管疾病HbA1c降低1％，相关危险降低率（％）–50–45–40–35–30–25–20–15–10–5021%†任何糖尿病相关终点21%†糖尿病相关死亡14%†全因死亡14%†心梗12%‡卒中43%37%†微血管病变19%†白内障摘除†††与基线比较，P<0.0001‡P=0.035平均HbA1c降低1%，2型糖尿病微血管并发症风险显著降低37%血糖达标能降低经济负担ShettyS,etal.JManagCarePharm,2005,11(7):559-64.T2DM相关总费用（美元/例患者）32%P<0.001相关费用相差来自美国大型医疗保健组织的数据，所有患者均为T2DM患者(n=3121)(n=3559)糖尿病的管理策略糖尿病是一种不可根治但能控制的疾病早诊断治疗方案随病情变化不断改变长期高血糖状态会加速并发症的发生、发展并发症给患者带来沉重经济负担早治疗早达标早获益内容

什么是糖尿病

糖尿病的诊断和分型糖尿病的实验室检查糖尿病并发症4123糖尿病的高危人群中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿T2DM的一级亲属超重、肥胖年龄≥40岁糖调节受损史

高血压、血脂异常、心脑血管疾病等巨大儿生产史，妊娠糖尿病病史最重要的高危人群，每年有1.5-10%的IGT患者进展为T2DM糖尿病前期

——糖调节受损的诊断标准InternationalCommittee,AmericanDiabetesAssociation&InternationalDiabetesFederation2009年7月空腹血浆葡萄糖2小时血浆葡萄糖mmol/L或mg/dlmmol/L或mg/dl正常血糖（NGR）<6.1<110<7.8<140空腹血糖受损（IFG）6.1~<7.0110~<126<7.8<140糖耐量受损（IGT）<6.1<1107.8~<11.1140~<200IFG+IGT6.1~<7.0110~<1267.8~<11.1140~<200单位项目糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）包括IFG或IGT或IFG+IGT糖尿病的诊断标准

——WHO1999年标准*糖负荷是指OGTT试验即以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服；儿童的糖尿病诊断标准与成人一致中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿或或或静脉血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)≥7.0mmol/L(126mg/dl)≥11.1mmol/L(200mg/dl)随机血糖（一日内任何时间）空腹血糖（至少8小时内无任何热量摄入）空腹血糖（至少8小时内无任何热量摄入）葡萄糖负荷*（后2小时血糖）葡萄糖负荷*（后2小时血糖）1.糖尿病症状（多饮、多食、多尿和不明原因体重下降）2.无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断糖尿病分型中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿临床分型特点1型糖尿病(占5-10%)β细胞被破坏，常导致胰岛素绝对缺乏2型糖尿病(占90-95%)胰岛素抵抗及（或）胰岛素分泌缺陷妊娠糖尿病在妊娠期间出现或第一次被诊断特异型糖尿病β细胞功能基因缺陷胰岛素作用的基因缺陷胰腺外分泌病内分泌病药物或化学制剂感染不常见的免疫介导糖尿病其他与糖尿病相关的遗传综合征1型糖尿病发病机制遗传

环境

自身免疫性抗体产生廖二元等.《内分泌学》,2004,1436-14382型糖尿病的发病机制DeFronzoRA.Diabetes1988;37:667–687.

胰岛素抵抗葡萄糖摄取

β细胞功能障碍胰岛素分泌受损肝糖产生

+胰岛素相对缺乏基因易感性肥胖,久坐的生活方式2型糖尿病小结：1型与2型糖尿病的比较特点1型2型患病率(%)约0.5%2-5%发病年龄多＜30岁,高峰12-14岁多＞40岁,高峰60-65岁起病体重正常或消瘦60%~80%超重或肥胖起病情况多数起病急，症状典型起病缓，可长时间无自觉症状有较强的2型糖尿病家族史急性代谢紊乱并发症酮症倾向大，易发生酮症酸中毒酮症倾向小，50岁以上易发生高渗性高血糖状态胰岛素/C肽低下或缺乏早期正常或升高，但一相分泌缺失，晚期低下或缺乏；释放峰值延迟抗体ICA、GAD抗体、ICA512阳性ICA、GAD抗体、ICA512阴性治疗依赖胰岛素治疗饮食+运动+OAD也需胰岛素刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254妊娠糖尿病妊娠中初次发现的糖尿病或糖耐量减低妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠产后6周需复查OGTT,重新确定诊断正常IFG或IGT糖尿病→重新分型内容

什么是糖尿病

糖尿病的诊断和分型

糖尿病的实验室检查糖尿病并发症4123糖尿病常用检测指标1.血糖了解点血糖水平

2.HbA1c反映2-3个月体内平均血糖水平

3.OGTT诊断糖尿病或IGR4.尿糖测定

可间接反映血糖水平5.血尿酮体测定

诊断DKA和酮症

6.

血浆胰岛素/C肽测定

判断胰岛β细胞功能7.

胰岛自身抗体

（ICA/IAA/GAD）辅助判断分型8.血生化等综合评价廖二元等.《内分泌学》,2004,1411-1434;人卫第5版、第6版《内科学》常用的血糖检查指标检测指标目标值mmol/L意义检查说明空腹3.9～7.2反映降糖药物对基础血糖的效果，前一天晚间用药是否可以控制血糖到次日晨隔夜禁食8～12小时之后于次日早餐前所测的血糖（通常不超过早晨8:00）餐前＜10.0指导患者调整进食量和餐前注射胰岛素（或口服药）的量午餐和晚餐前的血糖餐后2小时＜10.0反映患者胰岛β细胞的储备功能及饮食控制和药物治疗的综合疗效从吃第一口饭起至满2小时睡前＜10.0指导夜间加餐、用药，避免发生夜间低血糖通常为22:00的血糖凌晨3.9～7.2鉴别空腹高血糖的原因，及是否有夜间低血糖通常为3:00的血糖随机3.9～10.0怀疑有低血糖或明显高血糖时随时检查中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿

方法空腹于晨7-9点间口服溶于300ml的75克无水葡萄糖粉，5分钟内饮完于服糖第一口计时，在服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血

意义诊断糖尿病或糖尿病前期状态注意事项血标本尽早送检前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3~7天试验中不喝茶、咖啡，不吸烟，不剧烈运动糖化血红蛋白(HbA1C)中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿长期控制血糖最重要的评估指标指导临床调整治疗方案的重要依据之一正常值4～6%，达标值＜7%治疗之初至少每3个月检测一次治疗达标后可每六个月检查一次尿糖可作为血糖监测的补充中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿无法测血糖时可采用进行自我监测对发现低血糖没有帮助控制目标：阴性肾糖阈增高（如老年人）或降低（妊娠）时，没有意义尿酮体有助于糖尿病酮症酸中毒

早期诊断中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿有助于早期诊断糖尿病酮症酸中毒01糖尿病患者应激时可产生尿酮体0203糖代谢障碍，脂肪代谢增加，超过肝脏清除能力时，尿酮体阳性血浆胰岛素和C肽测定

血浆胰岛素

放免法：5-20μU/mL（正常人）血浆C肽测定

较准确反映胰岛β细胞功能

意义反映胰岛素储备和反映能力根据血糖和胰岛素或C肽的比值

可判断是否存在胰岛素抵抗廖二元等.《内分泌学》,2004图：胰岛素释放试验中正常人、Ⅰ型DM与Ⅱ型DM肥胖者人血浆胰岛素浓度对比01530456090120150180min50100150200250口服100g葡萄糖放射免疫法测定血浆胰岛素浓度(μu/ml)2型糖尿病肥胖者正常人1型糖尿病时间内容

什么是糖尿病

糖尿病的诊断和分型

糖尿病的实验室检查

糖尿病并发症4123糖尿病并发症的分类中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿低血糖急性并发症（含糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖状态和糖尿病乳酸酸中毒）慢性并发症（含糖尿病肾脏病变、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病、心脑血管病、下肢血管病变、糖尿病足）低血糖定义非糖尿病患者血糖＜

2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L危害导致患者不适甚至生命危险达标障碍分类严重低血糖：需要旁人帮助，常有意识障碍症状性低血糖无症状性低血糖中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿可表现为无先兆症状低血糖昏迷心悸、焦虑、出汗、饥饿感等不易及时发现和处理交感神经兴奋中枢神经症状神经改变、认知障碍、抽搐和昏迷中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿低血糖夜间低血糖屡发者老年患者行为异常或其他非典型症状低血糖的表现：低血糖胰岛素或胰岛素促泌剂未按时进食或进食过少运动量增加酒精摄入，尤其空腹饮酒低血糖反复发生者小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量定时定量进餐，如果进餐量减少，应减少相应药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备运动前增加额外的碳水化合物摄入避免酗酒和空腹饮酒调整治疗方案或适当调高血糖控制目标诱因对策低血糖的诊治流程中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿低血糖纠正：了解发生低血糖的原因，调整用药。伴意识障碍者，可放松短期内血糖控制目标。注意低血糖诱发的心、脑血管疾病。建议患者经常进行自我血糖监测。有条件者可动态监制血糖。对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训。低血糖未纠正：静脉注射5%或者10%葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效磺胺类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖24-48小时.血糖在3.9mol/L以上，但距离下一次就餐时间在1小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖≤3.9mol/L,再给予15g葡萄糖口服血糖仍≤3.0mol/L,继续给予50%葡萄糖60ml每15分钟监测血糖1次意识清楚者给予50%葡萄糖液20ml静推口服15～20g糖类食品（葡萄糖为佳）意识障碍者怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断：无法测定血糖时暂按低血糖处理糖尿病酮症酸中毒（DKA）定义胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现常见诱因急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿糖尿病酮症酸中毒（DKA）临床表现

轻度：糖尿病酮症

中度：酮症+轻至中度酸中毒

重度：酸中毒伴意识障碍或无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/L检查尿糖、尿酮体阳性或强阳性血酮体增高在4.8mmol/L以上血糖升高在16.7~33.3mmol/L血钾在治疗前高低不定，血尿素氮和肌酐中度升高，一般为肾前性中国2型糖尿病防治指南2010讨论稿糖尿病酮症酸中毒（DKA）治疗

胰岛素：小剂量持续静脉滴注，0.1U/kg·h

血糖降至13.9mmol/L，减至0.05~0.1U/kg·h

补液：纠正失水，恢复肾灌注，降低血糖，清除酮体

纠正电解质紊乱和酸中毒：