中医院胸痛中心建设讲稿7-12

高危胸痛患者的诊断与治疗发病原因：急性心肌梗死！

急性心肌梗死？心脏搭桥手术

正常张力性气胸心肌炎心包填塞PulmonaryEmbolism主动脉夹层MRI CTAngiogram

心肌梗死一、背景一、背景心血管疾病(CVD)

是中国城市、农村第一大死因11CVD

41%CVD40.3%Cancer27%Cancer24.3%DiseasesofRS10.5%DiseasesofRS14.9%城市农村中国未来20年急性心肌梗死预测中国AMI发病率和死亡率逐年上升；马尔科夫模型预测，2010年至2030年间中国将新增2100万急性冠脉事件，发生700万例心源性死亡。MoranA,GuD,ZhaoD,etal.CircCardiovascQualOutcomes.2010,3(3):243-252

GaoR,PatelA,GaoW,etal.Heart.2008,94:554-560STEMI患者再灌注治疗比例低住院期间药物治疗指南依从率低医护人员对指南药物的执行力不足中国急性心肌梗死治疗现状（CPACS研究）前瞻性调查2973例ACS患者北京地区中医院AMI治疗现状全国26家三级中医医院AMI患者住院治疗状况中医医院在AMI规范化治疗及血运重建方面取得了长足进步但规范化治疗与血运重建与三级西医医院相比仍存在差距尽管中医医院在规范化治疗及血运重建方面不断进步，病死率有逐步下降趋势，但与西医医院差距依然存在。如何有效提高AMI中医药治疗防治水平，规范临床治疗行为，是摆在我们面前的一个重要课题如何提高中医院AMI中西医结合治疗水平建立胸痛诊疗中心提高AMI再灌注率，缩短再灌注时间制定AMI中西医结合专家共识立足循证医学，明确中医干预优势和靶点推广AMI中西医结合临床路径规范临床医疗行为，提高指南依从性二、中医院胸痛诊疗中心胸痛患者需快速明确诊断“胸痛”是急诊科或心内科常见的就诊症状,涉及多个器官系统致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、食管破裂等在急诊每年约有500-600万胸痛患者快速、准确鉴别诊断心源性和非心源性胸痛是急诊处理的难点和重点。鉴别诊断:可能会是什么?心脏:急性冠脉综合征心律失常主动脉夹层心肌炎/心包炎肺:胸膜炎肺炎肺栓塞气胸胃肠道:食管炎食管痉挛胃食管反流病食管破裂胰腺炎消化性溃疡胆管炎胆囊炎胆总管结石胸壁颈椎椎间盘疾病肋软骨炎带状疱疹神经性疼痛肋骨骨折关节炎精神心理情感障碍焦虑（惊恐发作）身体症状性疾患AMI再灌注治疗（reperfusiontherapy）意义：挽救濒死心肌，减少梗死范围，及早达到和维持心肌组织的正常血灌流；预防梗死区扩张和膨胀，抑制左心室重构，降低严重并发症和死亡率、致残率；对象：ST段抬高型心肌梗死分类：溶栓治疗和经皮冠脉内介入治疗时间就是心肌，时间就是生命Circulation2001;104:2632-2634.再灌注治疗目标：患者就诊后

30分钟内溶栓治疗

90分钟内直接PCI溶栓时间与死亡率P<0.0001症状发作呼叫急诊科导管室院前急救

AMI绿色通道的运转程序会诊、谈话监护室图示：闭塞并血栓、抽吸、支架、最后效果抽出的血栓血栓抽吸术，减少慢血流无复流

目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大胸痛规范诊治的平台太少

安全、有效、经济的治疗方式势在必行

“胸痛中心”最初是为降低急性心肌梗死（AMI）发病率和死亡率提出的概念。目前其概念已延伸，通过多学科合作，依据快速准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗多学科：包括EMS、急诊科、重症医学科、心血管科、影像科、心胸外科、消化科、呼吸科等相关科室胸痛中心？全球第一家胸痛中心全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到5000余家，并纳入医保支付范围，成立了“胸痛协会”相关学术组织。“胸痛中心”中国专家共识中华医学会心血管病分会胡大一主任委员联合急救医疗系统、ICU、急诊科、心内科、心胸外科、影像科、检验科等专家，于2010年10月14日发布“胸痛中心”建设中国专家共识胸痛中心建立的优势显著降低胸痛确诊时间降低STEMI再灌注治疗时间缩短住院时间，再次就诊和再次住院减少不必要检查和费用改善患者预后，提高生活质量2010年12月—广州广东省中医院胸痛中心全国中医院和广东省首个胸痛诊疗中心胡大一教授发来贺信广东省中医院----2012年900例胸痛患者诊疗情况报告基本资料全年900例患者以急性“胸痛”为主诉就诊；急性胸痛患者约占急诊内科门诊量1.6%；年龄跨越非常大，15岁~101岁；胸痛时间：1h～1周内不等；LOGO900例胸痛患者诊断情况LOGO心源性胸痛LOGOACS危险因素LOGOPCI治疗LOGO中医治疗切入点缺血再灌注损伤心肌顿抑心室重构无复流、慢血流心肌微循环障碍活血中药益气活血CHENBo-jun，etal.ChinJIntegrMed.2010,15(3):233-235益气中药

急性心肌梗死中西医结合治疗专家共识（草案）《中国中西医结合杂志》社中国中西医结合学会重症医学专业委员会中国医师协会中西医结合医师分会介入心脏病专家委员会需在循证医学的基础上，制定中医和中西医结合临床指南或专家共识，以规范临床诊疗行为。建议成立多学科组成的指南制定小组，注重证据并严格遵循循证指南制定的原则和流程建议符合中医文献自身特点的证据评价和分级方法，注重中医指南的适用性与指导性，并加强对指南质量的评估。（一）诊断标准2007年欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)专家组共同制定并发表了关于“心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识，并于2012发布了第3版心肌梗死全球统一定义陈可冀院士倡导在我国推广使用“心肌梗死全球统一定义”

。陈可冀,刘玥.2012年全球心肌梗死统一定义亮点解读.中国中西医结合杂志,2012,32(11):1445-1447.“心肌梗死全球统一定义”（二）临床和实验室评估临床评估体格检查实验室检查心电图血清生化标志物影像学检查（三）中医辨证分型心血瘀阻：心胸剧痛，如刺如绞，痛处固定，入夜尤甚，心悸不宁，舌质紫暗，有瘀点或瘀斑，脉沉涩或结代。痰浊痹阻：心胸翳痛，胸中憋闷或有窒息感，或有头昏重，或有咳嗽咯痰，腹胀纳呆，舌质黯淡，舌苔白腻，脉象弦滑。寒凝心脉：胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，舌苔白腻，脉沉无力、迟缓或结代。气虚血瘀：胸痛胸闷，动则加重，休息减轻，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌苔薄白，脉弦细无力。气虚痰瘀：神疲倦怠，胸闷如窒，咳嗽咯痰，口淡无味，舌淡胖或瘀暗，舌底脉络曲张，苔白浊腻，脉滑或涩，。气阴两虚：胸闷气短，倦怠乏力，自汗、盗汗，咽干口燥，舌红少苔，脉细数无力。阳脱阴竭：心胸剧痛，四肢厥逆，大汗淋漓，或汗出如油，虚烦不安，皮肤青灰，手足青至节，口舌青紫，脉微欲绝。（四）治疗方案１.急性心痛的治疗适用于急性心肌梗死疼痛发作期的处理速效救心丸复方丹参滴丸麝香保心丸冠心苏合香丸苏冰滴丸２.缓解期的治疗(1)心血瘀阻治法：活血化瘀，通络止痛。推荐方剂：血府逐瘀汤加减。(2)痰浊痹阻治法：化痰泄浊，宣痹通阳。推荐方剂：瓜蒌薤白半夏汤加减。(3)寒凝心脉治法：温补心阳，散寒通脉。推荐方剂：当归四逆汤加味。２.缓解期的治疗(4)气虚血瘀治法：益气活血，化瘀通络。推荐方剂：生脉散合丹参饮加减(5)气虚痰瘀治法：益气化痰，活血祛瘀。推荐方剂：冠心方加减(6)气阴两虚治法：益气养阴。推荐方剂：生脉散加味

(7)阳脱阴竭治法：回阳救逆。推荐方剂：四逆汤合人参汤加味口服药通心络胶囊芪参益气滴丸复方丹参滴丸麝香保心丸丹蒌片地奥心血康复方川芎胶囊心可舒片通心络防治AMI介入后心肌无再流的随机、双盲、安慰剂、平行对照、多中心临床试验随机、双盲、对照研究（N=219）组长单位：中国医学科学院阜外心血管病医院参加单位：首都医科大学附属朝阳医院中国医科大学附属第一医院复旦大学附属中山医院第二军医大学附属长征医院第四军医大学唐都医院辽宁省人民医院山东省临沂市人民医院同济大学附属第十人民医院芪参益气滴丸对心肌梗死二级

预防的临床研究十五科技攻关计划项目、中医药行业科研专项研究目标：以病死率、重大心血管事件为主要指标，以肠溶阿司匹林为对照，科学评价芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防的临床疗效研究设计：双盲、双模拟、随机、对照研究大样本：3600例承担单位：天津中医药大学中国中医科学院北京大学第一医院全国84家中西医院复方丹参滴丸对急性STEMI介入治疗的临床作用的多中心研究目的：观察复方丹参滴丸(CDDP)对行直接PCI的STEMI患者的临床作用及对临床事件的影响主持单位：天津医科大学第二医院协作单位：天津市第三中心医院、天津市第四中心医院天津市第五中心医院、天津市第一中心医院天津市胸科医院、天津市南开医院武警医学院附属医院、天津市人民医院天津市天和医院李广平，等.复方丹参滴丸对急性STEMI介入治疗的临床作用.中国介入心脏病学杂志，2011,19（1）：24-28（2）注射剂丹参酮ⅡA磺酸钠注射液丹参川芎嗪注射液黄芪注射液参麦注射液参附注射液西医治疗一般治疗再灌注治疗药物治疗抗血小板药物抗凝药物他汀类β受体阻滞剂ACEI类药物（五）二级预防抗血小板治疗ACEI和ARB类药物β受体阻滞剂控制血压血脂调节血糖控制二级预防--中医药治疗冠心病介入治疗后再狭窄的中医干预治疗方案PCI术后服用中药（芎芍胶囊）能够降低支架植入术后再狭窄事件的发生率芪参益气滴丸对心肌梗死二级预防的临床试验芪参益气滴丸和肠溶阿司匹林对改善心肌梗死后病人的生活质量效果相当，且和肠溶阿司匹林相比，芪参益气滴丸安全性尤佳中国冠心病二级预防研究血脂康可以有效降低中国冠心病患者再发冠心病事件，其中急性心肌梗死危险减少56％，非致死性急性心肌梗死危险减少60.8％

；总死亡率降低33％，冠心病死亡率降低31％。LuZ,KouW,DuB,etal.EffectofXuezhikang,anextractfromredyeastChineserice,oncoronaryeventsinaChinesepopulationwithpreviousmyocardialinfarction[J].AmJCardiol,2008,101(12):1689-1693.四、AMI中西医结合临床路径管理临床路径（Clinicalpathway，CP）概念：指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导进行疾病管理的方法。作用：规范医疗行为，提高医护人员对指南的依从性控制医疗费用，促进医院资源的有效利用控制住院时间，提高患者满意度王思成，韩梅，刘建平，等.中国中西医结合杂志,2009,29(12):1064-1067在国