第十八章-医疗与护理文件记录2016

第十八章医疗与护理文件的记录学习内容医疗与护理文件的记录和管理医疗与护理文件的书写学习目标概念医疗和护理文件是医院和患者的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料，医疗护理文件记录了患者疾病的发生、检查、诊断、治疗、康复或死亡的全过程。又称“病历”或“病案”。记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值书写规范、妥善保管，保证其正确性、完整性、原始性

其中有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分，且具有法律效力是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录，也称病历（包括门诊病历和住院病历）护理文件是护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程的客观记录。包括体温单、护理记录单、病区交班报告、特别护理记录单等。门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。

第一节

医疗与护理文件的记录与管理

一、医疗与护理文件的记录与管理（一）意义（二）书写原则（要求）（一）意义

提供信息提供教学与科研资料《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条

医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年;住院病历的保存期不得少于三十年。提供评价依据法律依据评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；是衡量医院科学管理水平高低的标志之一CompanyLogo医疗与护理文件的书写要求及时医疗护理记录必须及时，更不能漏记。日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6h内据实补记，并加以说明准确记录内容必须真实、明确，按要求分别用红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥用简化字。神志清楚，双侧童孔=瞳邓莉莹完整填写完整逐页、逐项填写，不留空白，签全名

保管完整不得丢失，不得拆散、外借、损坏。起始医嘱内容医师签名护士签名核对签名停止医师签名护士签名日期时间日期时间2-99:30内科护理常规二级护理低脂饮食ATP20mgimQd李明王红刘英2-269:10李明王红2-209:10硝苯地平10mgTid黄连素0.2Qd李明王红刘英2-269:20李明王红简要记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出。使用医学术语和公认的缩写，避免笼统、含糊不清或过多修辞。例：各引流管通畅，胆汁金黄色，尿液清亮，伤口敷料干燥固定，肛门未排气。（二）记录的原则完整——各种文件记录不得丢失、缺页——眉栏、页码、日期、时间填写完整——记录应连续，每项记录后签全名——下列情况必须记录并报告

经解释和劝导后，病人仍拒绝接受治疗、护理、药物及其原因提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体征

情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向意外事件发生经过病人外出的时间、地点及返院时间完整清晰按要求分别使用红、蓝钢笔书写字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字二、医疗与护理文件的管理

（一）管理要求二、医疗与护理文件的管理

（二）病历排列顺序CompanyLogo用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况。1体温单的绘制内容结构用途眉栏Ｔ、Ｐ绘制区底栏表18－1体

温

单（范例）姓名

刘××

科别

骨科

病区

13

床号

1

住院号

20088943眉栏40～42℃间34～40℃间底栏18－

23（一）眉栏填写用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期等项目填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余6天只写日。如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日18－

24（一）眉栏填写“住院日数”从入院第一天开始用蓝钢笔填写，直至出院用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至14天（10天）为止。若在14天（10天）内行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日以分子表示，依次填写到14天（10天）为止。18－

25填写眉栏项目张三心内科5床2007-12-296875362007-12-2930312008-01-01232345671住院住到哪天就写到哪天为止如果是出现转月填写月-日每一页第一天必须有年月日手术当天用红墨水笔在40℃以上相应时间栏内填写手术。手术次日开始记数，连续填写7天。手术23手术2体温单绘制411/4（二）40～42℃之间填写用红钢笔纵行在40～42℃间相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，除手术不写具体时间，其余时间应使用24小时制。18－

27王××外科三363811262011.7.678910111212345674140.540入院于九时十分入院时间的填写18－

28入院九时三十分CompanyLogo40℃以上体温栏内容填写除手术不写时间外，其余均应写出相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。一律用红墨水笔纵向顶格填写填写的内容：入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。入院八时二十分分娩二十时十三分转外科九时二十分出院十五时三十分手术举例：某病人在早上8：20入院体温单绘制（三）体温、脉搏、呼吸

曲线的绘制体温曲线的绘制口温蓝“●”，腋温蓝“×”，肛温蓝“○”相邻温度用蓝线相连，同在一平行线上可不连接体温不升时，可将“不升”二字用红笔写在35℃线以下18－

30体温低于35℃，（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温曲线的绘制物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得温度仍与降温前温度相连体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“v”(verified，核实)18－

31·····○×·×····○···××物理降温的绘制18－

32CompanyLogo体温的绘制①体温每格为0.1℃

，用蓝笔绘画，口温为“

”、肛温为“

”、腋温为“×

”1℃②相邻两次体温之间用蓝墨水笔连线③高热物理降温措施实施后，一般30min后测体温，以“

”表示，并用红虚线与降温前的温度相连，下一次体温应与降温前的温度相连。体温单绘制（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制脉搏曲线的绘制用红“●”表示，相邻脉搏用红线相连，脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”18－

34·····················○·····○···○·脉搏曲线的绘制18－

35（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制脉搏曲线的绘制脉搏短绌时，心率用红“○”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏和心率两曲线间用红笔划直线填满18－

36脉短绌的绘制18－

37（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制呼吸曲线的绘制也可以用红笔（蓝笔）在呼吸栏内以阿拉伯数字表示，免写计量单位，相连两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸应当记录在上方使用呼吸机的患者以黑笔画18－

3816181716181616呼吸的填写18－

39（四）底栏填写用蓝钢笔填写，数据用阿拉伯数字记录，免写计量单位大便次数：记前一日的大便次数，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，人工肛门记“☆”（均用“*”），灌肠符号用“E”表示，12/E尿量：记前一日的总量，导尿记1500/C出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量，分母为入量（出入量分开填写）18－

4010※1/E0/E12/E1大便次数18－

41（四）底栏填写体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次；不能测量的写“卧床”。身高：以cm计算填写，新入院应记血压：以mmHg计算填入，新入院应记，住院者每周至少记一次；一日内连续测量时，上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前写在前，术后写在后其他：作为机动，根据病情需要进行填写，例如记录管路情况等18－

4210※1/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80

120/80血压18－

43二、医嘱单医嘱（一）医嘱的内容

日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查以及医生签名肌注卡姓名：陈敏科室：内床号：5床青霉素80万q6h转抄后注明时间并签名三、出入液量记录单心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克及大手术后、机体对液体的调节功能发生紊乱者，通过记录患者24小时液体摄入量和排出量，以了解体内液体平衡状况，对掌握病情、确定治疗很重要18－

72水的入量（ml）水的出量（ml）饮水1000～1300皮肤不感性蒸发500食物含水700～900呼吸道蒸发350代谢水300粪便排水150

肾脏排水1000～1500总量2000～2500

2000～2500正常成年人每日水的出入量

18－

73（一）记录目的了解病情、协助诊断、决定治疗方案的依据常用于大面积烧伤大手术后心脏病肾病肝硬化、腹水休克

18－

74（二）记录内容-摄入量饮水量食物含水量输入的液体量18－

75（二）记录内容-排出量尿量大便量呕吐量咳血量痰量胃肠减压量腹腔抽出液量各种引流液量伤口渗出量18－

76出入水量记录单姓名

性别

年龄

科别

病室

床号

病历号

.日期摄入物含水量（毫升）排出物含水量（毫升）签名月日时间18－

77（三）记录方法眉栏用蓝钢笔填写7am～7pm用蓝钢笔填写，7pm～7am用红钢笔填写（均用蓝笔）记录均以ml为单位记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横线上开始，记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行18－

78每12小时用蓝钢笔作小结、每24小时用红钢笔作总结（均用蓝笔），并用蓝钢笔将24小时总出入量填写在体温单的相应栏内18－

79（三）记录方法四、特别护理记录单危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的患者，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果18－

80（一）记录内容患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等18－

81特别护理记录单姓名

性别

年龄

科别

病室

床号

病历号

.日期时间体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg入量