DRGS病历首页数据与主要诊断

病历首页数据与主要诊断北京市医院管理研究所DRGs课题组焦建军2011.9北京市医院管理研究所个人简介副研究员北京医科大学医疗系心脏外科临床工作13年北大医院病案统计编目室管理工作13年北京医院协会病案管理委员会副主任委员北京市医院管理研究所DRGs项目组专家联系电话京市医院管理研究所前言DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响同时手术、操作也会影响到DRGs分组诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要依据

北京市医院管理研究所规范住院病案首页填报工作北京市医院管理研究所北京经验介绍

《关于规范住院病案首页填报工作的通知》要求：根据北京市卫生局京卫医字［2007］17号《关于规范住院病案首页填报工作的通知》的相关要求，按照ICD-10临床版及ICD-9临床版中的规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、操作名称。正确选择主要诊断。正确全面填写其它诊断栏目。使用规范的诊断名称填写诊断诊断依据充分主要手术、操作选择一般手术、操作的填写规范、全面、准确填写病案首页全部项目北京市医院管理研究所MQI.26.2.4[达到“B/A”级]除C级外要求外，病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫生部临床路径的要求。病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊。对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。科室要按照制度和流程落进行检查、并记录（问题与缺陷）职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录（问题与缺陷）北京市医院管理研究所病案首页内容的三个部分及常见问题：病人的基本情况：或称为病人的基本信息。

医疗信息：主要为诊断及手术操作。重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标北京市医院管理研究所病案首页内容的三个部分及常见问题1漏项缺项填写不准确2主要诊断的准确选择其他诊断漏填

手术及操作项目漏填漏项

诊断及手术操作的正确编码3医师签名、科室及亚科代码漏项、缺项、填写不准确其它管理项目漏填、不准确等北京市医院管理研究所病案首页内容的三个部分及常见问题：病人的基本情况：或称为病人的基本信息。

医疗信息：主要为诊断及手术操作。重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标北京市医院管理研究所病案首页内容的三个部分及常见问题1漏项缺项填写不准确2主要诊断的准确选择其他诊断漏填

手术及操作项目漏填漏项

诊断及手术操作的正确编码3医师签名、科室及亚科漏项、缺项、填写不准确其它管理项目漏填、不准确等北京市医院管理研究所首页数据信息的生成首页数据库数据信息上报编码患者基本信息统计管理信息诊断手术操作北京市医院管理研究所填报病案首页涉及的部门人员：临床医师：医疗信息（诊断，手术操作等）相关医务工作人员：患者基本信息，财务信息等编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版计算机程序：开发商、信息中心北京市医院管理研究所主要诊断及主要手术、操作选择

其他诊断及手术、操作填全对于医师的要求：北京市医院管理研究所对于编码员的要求（Translator,翻译）主要诊断及主要手术、操作的判定对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，通读病历

（疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据

）北京市医院管理研究所病案首页诊疗项目填写指南北京市医院管理研究所病案首页主要诊疗项目诊断： 1、主要诊断 2、其它诊断 3、医院感染 4、病理诊断手术、操作： 1、主要手术、操作 2、其它手术、操作北京市医院管理研究所病案首页其它诊疗项目出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其它北京病案首页附页使用离院方式：转院、非医嘱离院、转社区卫生服务机构、回常驻地、死亡手术、操作方面：手术、操作日期；手术、操作医师；麻醉方式；切口愈合等级；麻醉医师北京市医院管理研究所出院诊断的概念出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页出院诊断时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。北京市医院管理研究所主要诊断选择原则北京市医院管理研究所1、主要诊断的概念主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

Thediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatient‘sepisodeofcareinhospital.选自澳大利亚《国家卫生数据字典》Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningtheadmissionofthepatienttothehospitalforcare.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的《2011美国ICD-10编码和报告官方指南》

北京市医院管理研究所患者一次住院只能有一个主要诊断。

北京市医院管理研究所2、主要诊断一般应该是：

对患者健康危害最大

1消耗医疗资源最多

2住院时间最长

3北京市医院管理研究所主要诊断选择原则3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。举例： 发热、头痛、蛋白尿等

北京市医院管理研究所主要诊断选择原则4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例： 胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损

北京市医院管理研究所主要诊断选择原则5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。北京市医院管理研究所主要诊断选择原则6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。北京市医院管理研究所主要诊断选择原则7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。北京市医院管理研究所主要诊断选择原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）北京市医院管理研究所主要诊断选择原则9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑狼疮北京市医院管理研究所主要诊断选择原则10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照2）举例：

先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。北京市医院管理研究所主要诊断选择原则11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。（参照2）举例：

诊断： 操作： 充血性心脏病 溃疡清疮术 慢性足部溃疡 溃疡每天大换药 慢性气道阻塞 糖尿病

医师应根据临床情况提供主要诊断北京市医院管理研究所主要诊断选择原则12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。举例： 胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？北京市医院管理研究所主要诊断选择原则13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。举例： 临床诊断： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断： 缺铁性贫血 其它诊断： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？

北京市医院管理研究所主要诊断选择原则14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。举例：

切口脂肪液化（T81.4132） 胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）北京市医院管理研究所主要诊断选择原则15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）举例：

急性胆囊炎？ 按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）

北京市医院管理研究所主要诊断选择原则16、从留观室入院：⑴留观后入院：

当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。举例： 患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。北京市医院管理研究所主要诊断选择原则16、从留观室入院：⑵从门诊术后观察室入院： 当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。举例： 拔牙术-监测心脏情况 颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况北京市医院管理研究所主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：⑴如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。举例： 锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸北京市医院管理研究所主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：⑵如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。举例： 颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎……北京市医院管理研究所主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：⑶如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。举例： 白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎北京市医院管理研究所主要诊断选择原则18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。举例： 头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤北京市医院管理研究所主要诊断选择原则19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例： 主要诊断：脾破裂 其它诊断：小肠破裂 骨盆骨折北京市医院管理研究所主要诊断选择原则20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。举例：

可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.501） 其它诊断：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合征（F14.201)北京市医院管理研究所主要诊断选择原则21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。举例1： 临床诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC 主要诊断： 前置胎盘伴出血 其它诊断： 宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血北京市医院管理研究所主要诊断选择原则21、产科的主要诊断是指产科的