评审追踪检查临床工作要点

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认知追踪检查要则规范临床一线服务

追踪检查方法领导决策事项基层科室工作病人得到服务病人就医体验信息评价社会评价职能部门措施传统检查方法医者认知职责追踪检查的实施路径：临床过程质量的实现形式（每项工作必须）：A．建立标准作业程序（SOP文件）B．培训SOP文件（足够培训）C．贯彻、执行SOP文件（同步记录）D．检查、督促、考核E．持续改进、完善提高病人得到临床做到医者知道院科有道

一、追踪检查在医院评审中的特定意义与作用1.追踪检查法的基本内涵追踪检查法是JCI认证的关键技术。追踪检查的实际意义在于：医疗服务直接关系病人的健康与生命，影响家庭、关乎社会。应尽最大努力保证质量和安全，避免缺失和错误追踪病人得到的、体验到的服务，追踪医者知道的、做到的临床实际，旨在从基层开始规范并固化医疗行为。追踪检查法运用于本周期评审，体现医院以病人为中心的服务宗旨。使评审真正成为医院改善服务、提高质量的好抓手。追踪检查（个案追踪和系统追踪），对评审中发现的任何一个质量问题，都将无休止的向上追溯——是培训问题？是制度问题？还是资源配置问题？是班组科室的问题？是职能部门的问题？还是院级领导的问题？要求：个别问题系统解决

评审不是选优、评先，

而是达标、过关。是起码的要求，是必须做到的。

追踪检查不是总结经验

而是查找、发现质量、安全系统的裂缝和漏洞

追踪检查特别关注过程质量。追踪服务流程中的各个环节，特别是环节接口处。

追踪检查注重缺失、错误的整改，并持续改进，巩固提高。2.追踪检查评价的基本理念

A．不良事件是一系列相互联系的因素所引起也是相关的预防性措施失效所造成如没有有效预防，事件肯定发生预防能够减少事件发生或减轻事故危害。B．人，由于人性或生物体疲劳等原因过失难免还有某些人差错频现我们工作的防错屏障不是橡胶，而似奶酪没出问题，主要是若干漏洞没有贯穿起来

风险控制理念防护措施漏洞事故发生危害因素上级监管制度控制基础设施知识技能瑞士奶酪C报告的问题，不见得都是医者的问题妄说工作中没问题才是最大的问题说没问题，必须自证清白证据就是严密防错系统和发现问题机制。D．过程可以预示结果结果是过程的必然过程好、结果好是必然过程不好、结果“好”不可信E．工作没做好，评审结果“好”，危险！孕育侥幸心理默许作假行为导致以后的过程和结果更加不好。灾难性事故3.追踪检查评价的内容追踪检查内容为影响过程质量实现的所有工作。包括：

A.查核文件B.查核记录C.查核内审结果D.查核不合格问题E.查核纠错情况F.查核防错措施4.追踪检查重点病种：包括但不限于：7个单病种＋3个特种感染病例

急性心肌梗死急性心力衰竭

社区获得性肺炎（成人和儿童）

脑梗死

髋关节置换术、膝关节置换术（三甲重点查）冠状动脉旁路移植术（三甲重点查）ICU发生呼吸机相关肺炎病人

血液净化伴乙肝、丙肝等特异感染患者

住院发生多重耐药菌感染患者5.追踪检查病人选择：

包括但不限于以下病人：

•前5位疾病诊断的病人•病情比较复杂的病人•当日手术或检查的病人•当日或隔日出院的病人•接受跨专业治疗的病人•与感染预防控制及药物管理有关的病人•需门诊追踪治疗的病人迎评：不是应对评审而是要按国家标准查找缺陷和不足，进而改进、完善工作，达到标准要求。创建：不是对现有工作进行汇总、包装而是要经历一个改造、打造过程所有一线服务工作必须做到“两个凡事”（张振清教授）：“凡事都有制度、流程、培训、执行、监管、

反馈、整改、持续改进；

“凡事都有明确的责任部门、责任人、协

作协调机制”旨在医院通过评审促进：办医理念与管理模式加速度转变！医疗服务能力和水平跨越式发展！

二、医疗质量与安全

科室工作追踪要点

1.住院服务：患者评估（医、护），病情评估临床诊疗指南、疾病诊疗规范、护理常规、临床路径和药物临床应用指南等

《SOP文件》制订符合标准化管理要求

A制订依据B制订单位C批准单位D执行时间E红头文件下发

诊疗计划经高级医师批准

指南、常规、路径和诊疗计划得到有效执行

规范使用和管理：抗菌药物、肠外营养疗法、激

素类药物、血液制剂、肿瘤化疗药物

临床路径：三级医院不少于15个专业，60

个病种（心介入、神经介入、骨关节植

入、肿瘤疾病四类应含其内）。

二、三类技术报批新技术、新项目立项、论证、审批等。手术、麻醉、介入、腔镜诊疗的卫生技术人员授权管理高风险病人诊疗管理（高风险名录、管理措施见实务P94）多学科诊疗：肿瘤、卒中、糖尿病溃疡等危急值确认、报告、接获与处理执行用药相关医嘱的护士经药剂专业培训备用药保管、毒麻精药、高渗透压药、听似看似包装似药品管理药物不良反应、用药错误等级、报告、处理7个单病种过程质量：

急性心肌梗死急性心力衰竭社区获得性肺炎（成人和儿童）脑梗死髋关节置换术膝关节置换术冠状动脉旁路移植术

特定单病种质控内审用表（实务P256-272）关注问责要点以下病例（事例）报告、研究、改正流程及整改效果2周与1月内再住院术后非预期再手术低风险病人死亡不良事件报告率住院超过30天病人管理2.患者安全

就诊患者唯一标识（编码）诊疗活动中，至少同时使用姓名、年龄两个以上项目核对患者身份

使用“腕带”。重点是重症监护病房、新生儿科，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍患者等住院患者跌倒、坠床风险评估，并根据病情、用药变化再评估科室不良事件报告、分析、整改，同类事件重复发生概率医院环境防止跌倒措施适宜有效。如走廊扶手、卫生间、楼梯及地面防滑等。3．手术管理医院对手术科室下达质量与安全指标，医院与科室定期分析评价，持续改进手术分级管理（手术、医师、审定三分级）手术、麻醉风险评估，对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有统一标记（油性笔），实施者与患者共同核定。手术三核查：麻前、术前、离室前核查麻醉（特别关注麻醉苏醒室）配备、管理。医院与麻醉科及相关科室定期评价麻醉质量关注新增项目：麻醉中发生未预期的意识障碍麻醉中出现氧饱和度重度降低全身麻醉结束时使用催醒药物麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻4.重症救治

重症医学科床位数，医、护配备、房屋面积、设备（及管理）。

重症监护患者入住、出科符合指征（实务P91）实行“危重程度评分”。

管道滑脱登记呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导

尿管所致泌尿系感染发生、报告，预防与监控

指标、措施，并执行到位重症监护病房医院感染目标性监测结果及处理。手

（医、护、陪）、空气、物表多重耐药菌感染控制医护知晓前五位的医院感染耐药病原微生物名称及

控制措施5.门诊服务：预约诊疗布局、诊室设置、服务条件（候诊、挂号、收费、取药、开水）。传染病、危急症分诊。病人流量实时监测措施，医疗资源调配方案门诊与辅助科室间的协调机制首诊负责制

发现、处理危急病人的机制（门诊前后中、医技前后中）开展多学科综合门诊信息系统故障应对办法6.急诊服务急诊标识、急诊设置与布局符合指南要求急诊科主任、护士长、医师、护士符合资质、经规范化培训合格仪器设备：9件+2件（床旁机）加一般器械+15类药品

医师诊疗能力、医师护士急救操作技术考核合格。

急诊患者病情分级（频危、危重、急症、非危重）、分诊，有记录，区分缓急处理急诊服务“24小时×7天”：内、外、儿药学医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）临床检验输血危急重症落实首诊负责制措施保证优先就诊措施。医院对：急性创伤急性心肌梗死急性心力衰竭急性脑卒中急性颅脑损伤急性呼吸衰竭等重点病种实施急诊流程与时限控制。院、科两级定期对符合住院指征的外伤性脑血肿外伤性胸、腹腔内出血开放性骨关节损伤急性心肌梗死急性脑梗死脑出血等（至少7个）在“绿色通道”停留时间进行分析评价，并持续改进。7.护理服务优质护理规划、目标及方案的实施。“以病人为中心”的整体护理工作模式及心理护理实施。跌倒、坠床、压疮发生、报告、处理及效果危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。护理人员具备的技术能力，尤其是危重患者护理抢救技能、生命支持设备操作、紧急处置能力等。三、科室追踪涉及的职能管理和医技工作1.药物管理:

医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”的使

用（重点是：抗菌药物、抗肿瘤药物、血液

制剂、生物制剂及高危药品）医院“毒、麻、精”药品、易混淆药品管理与临床

科室协调、配合。被抽查门急诊处方、出院病历的处方点评情况。抗菌药物临床应用和抗菌药物分级的知晓与执行

临床药师配备、参与用药相关临床工作2.医技管理检验、病理标本采集、传输、交接、检验回报规范，所有床旁检测、检查项目的质控

医学影像诊断报告及时、规范，经审核。疑难病例分析报告、集体读片，重点病例随访与

反馈。临床实验、病理、医学影像、电生理检查与内窥镜(血药浓度监测等）“危急值”项目检测质控与准确报告3.临床输血临床用血计划，用血申请分级，科室和医师用血评价及公示。采集血标本的流程，领血与输血核对和检查，明确从发血到输血结束最长时限输血过程监护，识别潜在的输血反应。及时发现正确处理4.院感控制手卫生规范及手卫生设备（包括危陪人员的手）千患者住院日医院感染发病率（住院患者、医务人员）目标性监测：重症监护病房、新生儿病房、手术部位感染监测、对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等部位感染规范实施预防控制措施。每千住院日某抗菌药物的DDD频数预防使用抗菌药物构成比门诊处方抗菌药物使用率多重耐药菌医院感染控制规范

多重耐药菌感染例数（ICU、呼吸科、新生儿室）、报告、监测）多部门协调控制多重耐药菌医院感染措施

5.设备管理医学设备临床使用的安全控制与风险管理。关注应急管理，装备故障时的紧急替代

保障设备质量，计（剂）量准确、防护安全、性能指标合格。计量设备有计量检测合格标志

用于急救、生命支持设备始终保持在待用状态包括但不限于：吸氧设备、负压吸引设