食源性疾病暴发的流行病学调查

1、概念食源性疾病，指食品中致病因素进入人体引起的感染性、中毒性等疾病。食源性疾病暴发的主要分类感染性细菌病毒寄生虫中毒心因性食源性疾病暴发调查的目的控制暴发的蔓延查明并消除污染食物的影响识别与宿主、病原及环境有关的特殊危险因素查明食品加工过程导致病原体污染、生长、存活的危险因素收集流行病学数据，开展食源性病原污染的风险评估开展深入研究以防止将来类似暴发流行病学调查流行病学调查现场的初步评估现场的初步评估核实信息的准确性核实信息的准确性确定病例并访谈病例确定病例并访谈病例采集临床和食品标本采集临床和食品标本食源性疾病暴发调查的主要内容描述流行病学调查描述流行病学调查制定病例定义制定病例定义病例搜索

2、及个案调查病例搜索及个案调查描述三间分布特征描述三间分布特征确定发病危险人群确定发病危险人群形成暴露或可疑食物的假设形成暴露或可疑食物的假设分析性流行病学调查分析性流行病学调查假设是否与调查结果一致假设是否与调查结果一致食品环境调查食品环境调查病原体是如何引入的？病原体是如何引入的？病原体在那个阶段繁殖的？病原体在那个阶段繁殖的？生产工艺设计能否杀灭病原体？生产工艺设计能否杀灭病原体？实验室检测实验室检测病原是什么？病原是什么？病例、食品及环境是否具有同源性？病例、食品及环境是否具有同源性？已知已知未知未知已知已知调查调查+ +控制控制+调查调查+控制控制+ +未知未知调查调查+控制控制+调查

3、调查+控制控制+ +来源来源/ /途径途径病因病因值得花时间和精力调查吗？值得花时间和精力调查吗？食源性疾病暴发调查的重点一次聚餐一次聚餐病例之间有明显的流行病学联系病例之间有明显的流行病学联系可疑餐次明确：仅有可疑餐次明确：仅有一餐一餐共同暴露共同暴露调查重点调查重点明确波及范围和人群明确波及范围和人群查明病因（病原、可疑食物）查明病因（病原、可疑食物）追踪调查可疑食品的来源及污染原因追踪调查可疑食品的来源及污染原因2008年，某县某村一村举办寿宴，当天晚上起陆续出现腹泻病例，共发病20例。CDC介入调查，需要调查：病例是否都参与进餐，还有多少人参与聚餐追踪所有就餐人群，采集标本进行检测找到

4、宴席承办人，收集聚餐菜谱，初步判断可疑食品（采样）食品加工过程调查等等案例1 某县一起腹泻暴发病因调查一次聚餐，点源暴露，可根据潜伏期和临床症状初步判断疾病病原就餐最短潜伏期平均潜伏期恶心、呕吐为首发症状或主要症状潜伏期潜伏期(小时小时)范围范围(平均）平均）症状症状病原体或毒素病原体或毒素1恶心、呕吐、恶心、呕吐、异味、口腔烧灼感异味、口腔烧灼感重金属重金属1-2恶心、呕吐、恶心、呕吐、发绀发绀、头痛、眩晕、头痛、眩晕、呼吸困难、意识丧失呼吸困难、意识丧失亚硝酸盐亚硝酸盐1-6 (2-4)恶心、呕吐、干呕、腹泻、腹痛恶心、呕吐、干呕、腹泻、腹痛金葡菌及其肠毒素金葡菌及其肠毒素8-16 (2-

5、4)呕吐、腹部痉挛、腹泻、恶心呕吐、腹部痉挛、腹泻、恶心蜡样芽胞杆菌蜡样芽胞杆菌6-24恶心、呕吐、腹泻、口渴、瞳孔放恶心、呕吐、腹泻、口渴、瞳孔放大、虚脱、昏迷大、虚脱、昏迷真菌毒素真菌毒素12-48 (36)恶心、呕吐、非血性水样便、脱水恶心、呕吐、非血性水样便、脱水诺如病毒诺如病毒腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状-1潜伏期潜伏期(小时小时)范围范围(平均平均)症状和体征症状和体征病原病原2-36小时小时(6-12小时小时)腹部痉挛、腹泻、有时恶心腹部痉挛、腹泻、有时恶心和呕吐和呕吐产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌(腐腐臭性腹泻臭性腹泻)、蜡、蜡样、链球菌样、链球菌6小时小时-8天天(1-3天天)

6、发热、腹部痉挛、腹泻、发热、腹部痉挛、腹泻、呕吐、头痛呕吐、头痛沙门、志贺、沙门、志贺、阿米巴、致病性阿米巴、致病性大肠大肠6小时小时-5天天腹部痉挛、腹泻、呕吐、发热、腹部痉挛、腹泻、呕吐、发热、全身不适、恶心、头痛、脱水、全身不适、恶心、头痛、脱水、有时血便、粘液样便有时血便、粘液样便霍乱（无腹痛）、霍乱（无腹痛）、创伤弧菌、创伤弧菌、河流弧菌、河流弧菌、V.fluvialis、副溶、副溶腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状-2潜伏期潜伏期(小时小时)范围范围(平均平均)症状和体征症状和体征病原病原1-10天天(3-4天天)腹泻腹泻(通常通常血便血便)、腹痛、恶心、呕吐、腹痛、恶心、呕吐、全身

7、不适、发热全身不适、发热(O157少见少见)肠出血性大肠杆肠出血性大肠杆菌、空弯菌、空弯3-5天天发热、呕吐、非炎性水样便发热、呕吐、非炎性水样便轮状、星状病毒轮状、星状病毒腺病毒腺病毒3-7天天发热、腹泻、腹痛、发热、腹泻、腹痛、类似急性阑尾炎类似急性阑尾炎费氏耶尔森菌费氏耶尔森菌 1-6周周粘液样便粘液样便(脂肪便脂肪便)、腹痛、胃肠胀气、腹痛、胃肠胀气、体重减轻体重减轻贾第鞭毛虫贾第鞭毛虫1至数周至数周腹痛、腹泻、便秘、头痛、嗜睡、溃疡、腹痛、腹泻、便秘、头痛、嗜睡、溃疡、症状轻重不一、有时无症状症状轻重不一、有时无症状溶组织内阿米巴溶组织内阿米巴3-6月月神经过敏、失眠、饥饿痛、头痛、

8、厌食、神经过敏、失眠、饥饿痛、头痛、厌食、体重减轻、腹痛体重减轻、腹痛牛肉或猪肉绦虫牛肉或猪肉绦虫视觉障碍、眩晕、麻刺感、瘫痪等神经系统症状-1潜伏期潜伏期症状和体征症状和体征病原病原72小时小时麻木、腿软、痉挛性麻痹、视觉受损、麻木、腿软、痉挛性麻痹、视觉受损、失明、昏迷失明、昏迷有机汞有机汞胃肠炎、腿痛、步态蹒跚、脚和腕部下垂胃肠炎、腿痛、步态蹒跚、脚和腕部下垂磷酸三邻甲苯酯磷酸三邻甲苯酯流行病学病因：根据描述流行病学调查情况，开展分析流行病学调查病例对照调查（选择部分病例和对照进行研究）回顾性队列研究（所有就餐人群均纳入调查）根据流行病调查结果（分析流行病学）、食品加工过程调查情况结合实

9、验室检测结果，明确引起暴发的食物，采取措施进行处理。多个餐次多个餐次病例之间有明显的流行病学联系病例之间有明显的流行病学联系可疑餐次不确定：多个餐次共同暴露可疑餐次不确定：多个餐次共同暴露案例2 某中学菌痢暴发2006年9月5日，某县某中学陆续出现10多例腹泻病例，卫生院怀疑菌痢暴发，立即上报。CDC展开调查，该中学9月1日开学，学校食堂每天供应中午、晚上2餐，住校生、教师均在食堂吃饭。9月2日以来住校生和教师中陆续出现腹痛、腹泻病例，部分病例发热。学校附近无类似病例。调查重点摸清病例数量查找危险因素：根据流行曲线初步判断流行模式1.5倍的平均潜伏期点源点源持续同源持续同源间歇同源间歇同源增殖

10、：人增殖：人-人人根据调查结果明确为点源暴发：根据调查结果明确为点源暴发：如何确定可疑餐次？如何确定可疑餐次？病例对照调查病例对照调查病例对照研究病例的选择原则：病例的选择原则：尽量选择实验室确诊病例和典型病例（减少错误分类）；尽量选择实验室确诊病例和典型病例（减少错误分类）；尽量选择新发病例，回忆清晰；尽量选择新发病例，回忆清晰；选择主要高峰时段的病例，解释暴发的主要原因；选择主要高峰时段的病例，解释暴发的主要原因；对照的选择原则：对照的选择原则：与病例与病例使用统一的纳入或排除标准使用统一的纳入或排除标准均不患有所研究的疾病，排除隐性感染或轻型病例均不患有所研究的疾病，排除隐性感染或轻型病

11、例存在发病的可能，如果发病则做为病例存在发病的可能，如果发病则做为病例（排除疫苗接种）（排除疫苗接种）除暴露因素外，其他方面与病例尽量相似除暴露因素外，其他方面与病例尽量相似暴露必须是独立的，不能以暴露情况决定是否纳入对照暴露必须是独立的，不能以暴露情况决定是否纳入对照对照的选择原则：对照的选择原则：对照与病例来源于同一目标人群，有同样的暴露机会，对照与病例来源于同一目标人群，有同样的暴露机会，避免外对照避免外对照研究不同的问题，需要选择不同的对照研究不同的问题，需要选择不同的对照对照的选择选择病例所在的源人群，不要选择外对照疫情背景疫情背景疫情特点疫情特点源人群源人群某县霍乱流行某县霍乱流行

12、4040的病例为外来民工的病例为外来民工某学校食物中毒某学校食物中毒所有病例均在学校食堂所有病例均在学校食堂就餐就餐无形体病暴发无形体病暴发二代病例发病前均接触二代病例发病前均接触（护理）过首例病例（护理）过首例病例疫情背景疫情背景疫情特点疫情特点源人群源人群某县霍乱流行某县霍乱流行4040的病例为外来民工的病例为外来民工该县常住人口和外该县常住人口和外来人口来人口某学校食物中毒某学校食物中毒所有病例均在学校食堂所有病例均在学校食堂就餐就餐无形体病暴发无形体病暴发二代病例发病前均接触二代病例发病前均接触（护理）过首例病例（护理）过首例病例对照的选择选择病例所在的源人群，不要选择外对照疫情背景疫

13、情背景疫情特点疫情特点源人群源人群某县霍乱流行某县霍乱流行4040的病例为外来民工的病例为外来民工该县常住人口和外该县常住人口和外来人口来人口某学校食物中毒某学校食物中毒所有病例均在学校食堂所有病例均在学校食堂就餐就餐该食堂就餐人群该食堂就餐人群无形体病暴发无形体病暴发二代病例发病前均接触二代病例发病前均接触（护理）过首例病例（护理）过首例病例对照的选择选择病例所在的源人群，不要选择外对照对照的选择选择病例所在的源人群疫情背景疫情背景疫情特点疫情特点源人群源人群某县霍乱流行某县霍乱流行4040的病例为外来民工的病例为外来民工该县常住人口和外该县常住人口和外来人口来人口某学校食物中毒某学校食物中

14、毒所有病例均在学校食堂所有病例均在学校食堂就餐就餐该食堂就餐人群该食堂就餐人群无形体病暴发无形体病暴发二代病例发病前均接触二代病例发病前均接触（护理）过首例病例（护理）过首例病例所有接触过首例病所有接触过首例病例的人群例的人群暴露人数暴露人数暴露率（暴露率（%）OR95CI病例病例对照对照病例病例对照对照9 9月月1 1日午餐日午餐9 9月月1 1日晚餐日晚餐9 9月月2 2日日午餐午餐25230285582.92.23.99 9月月2 2日晚餐日晚餐第一次病例对照研究，目的：查找可疑餐次第二次病例对照，目的：查找可疑食物特别注意：第二次病例对照研究不能完全延用第一次特别注意：第二次病例对照研

15、究不能完全延用第一次的病例和对照，应重新选择的病例和对照，应重新选择病例和对照都应在吃过病例和对照都应在吃过9月月2日午餐的人员中选择！日午餐的人员中选择！食物人数暴露率OR95CI病例 对照病例 对照A451150%55%1.20.38-3.8B72480%20%5.31.3-23C81690%30%4.01.1-15D451250%60%1.10.36-3.4E54860%40%2.00.6-6.7F27830%40%1.0出现多了可疑食物分层分析暴露暴露是否发病是否发病总数总数OR+-B + C25751006.3B only25751006.3C only5951001.0参考值参考值

16、-5951001.0结果一：结果一： B为危险因素，为危险因素，C是是B的混杂因素的混杂因素分层分析暴露暴露是否发病是否发病总数总数OR+-B + C38621009.2B only25751006.3C only15851003.4参考值参考值-5951001.0结果二：结果二：B和和C都是危险因素都是危险因素分层分析暴露暴露是否发病是否发病总数总数OR+-B + C623810031B only25751006.3C only15851003.4参考值参考值-5951001.0结果三：结果三： B和和C具有阳性交互反应（协同作用）具有阳性交互反应（协同作用）暴露暴露是否发病是否发病总数总数

17、OR+-B + C10901002.1B only25751006.3C only15851003.4参考值参考值-5951001.0结果四：结果四： B和和C具有阴性的交互反应（拮抗作用）具有阴性的交互反应（拮抗作用）分层分析计算结果未发现可疑食物？食源性疾病暴发病例对照分析结果（44例病例/138名对照）食物暴露食物暴露病例病例对照对照OR95% CIA 是是10 201.70.68-4.4否否34118B 是是15 301.90.83-4.2否否29108C 是是12 241.80.74-4.2否否32114D 是是 4 280.390.09-1.2否否40110E 是是 3 360.2

18、10.04-0.72否否41102以某种食物做为对照组病例对照分析结果（44例病例/138名对照）食物暴食物暴露露病例病例对照对照OR95% CI A10206.01.4-36B15306.01.5-35C12246.01.3-37D 4281.70.26-13E 3361.01.0为什么会出现这种情况？研究暴露与发病的剂量反应关系研究暴露与发病的剂量反应关系病例评分病例评分潜伏期长短潜伏期长短发热体温发热体温调查暴露剂量调查暴露剂量频次频次时间时间程度程度如果每个学生都暴露了，怎么办？病因推断的原则病因的分布与疾病分布相似（时间、空间、人群）病因的分布与疾病分布相似（时间、空间、人群）暴露发

19、生在疾病之前（时间效应关系）暴露发生在疾病之前（时间效应关系）如果是传染病，则应该是如果是传染病，则应该是1个潜伏期的间隔个潜伏期的间隔暴露与疾病的关联强度（暴露与疾病的关联强度（OR、RR）剂量反应关系剂量反应关系特异性（暴露与疾病之间有特定的关系，一对一）特异性（暴露与疾病之间有特定的关系，一对一）可重复性可重复性科学的可解释性科学的可解释性终止效应终止效应动物模型支持动物模型支持感染剂量与人人传播的关系感染剂量：能导致正常人（易感人群）获得感染（发感染剂量：能导致正常人（易感人群）获得感染（发病）的某种病原体的数量病）的某种病原体的数量数据主要通过志愿者试验研究和流行病学调查得出数据主要

20、通过志愿者试验研究和流行病学调查得出某种病原感染剂量越低，越容易导致人某种病原感染剂量越低，越容易导致人人之间的传人之间的传播播几种肠道传染病病原感染剂量志贺氏菌：极低，约志贺氏菌：极低，约10-100轮状病毒、诺如病例：低轮状病毒、诺如病例：低霍乱：霍乱：105-106伤寒（副伤寒）：约伤寒（副伤寒）：约106；环境及食品加工环节调查关注的问题？食品污染来源、方式及程度？食品污染来源、方式及程度？食品加工工艺能否杀灭或减少存活病原体？食品加工工艺能否杀灭或减少存活病原体？食品贮存过程是否存在病原体增殖的潜在风险？食品贮存过程是否存在病原体增殖的潜在风险？食品加工企业调查管理者访谈管理者访谈可

21、疑食物加工者访谈可疑食物加工者访谈可疑食物加工过程评估可疑食物加工过程评估从业人员健康和卫生状况评估从业人员健康和卫生状况评估(采集标本采集标本)供水系统评估供水系统评估调查中需要收集的相关资料食谱、菜单和配方食谱、菜单和配方加工记录加工记录购买记录购买记录运输记录及可疑食品来源的相关文件运输记录及可疑食品来源的相关文件危害性分析和临界控制点危害性分析和临界控制点(HACCP)计划计划流程图流程图加工场所平面图加工场所平面图投诉记录投诉记录清洁记录清洁记录食品实验室检测记录食品实验室检测记录出勤或请假记录出勤或请假记录流行病学调查发现可疑食品调查的重点是可疑食品如何受到污染调查的重点是可疑食品

22、如何受到污染食品污染的地点和方式食品污染的地点和方式调查食品处理和制备的情况调查食品处理和制备的情况原料来源原料来源主要成分主要成分加工人员加工人员所用方法和器具所用方法和器具污染的潜在来源污染的潜在来源时间的温度时间的温度观察加工过程全过程观察全过程观察清洗方法、时间安排、个人卫生习惯等清洗方法、时间安排、个人卫生习惯等可疑食物的温度及加工时间记录可疑食物的温度及加工时间记录前处理前处理加热灭菌加热灭菌保温保温冷冻冷冻储存储存运输运输再加热再加热访谈从业人员从业人员的工作岗位及职责从业人员的工作岗位及职责是否出现过什么异常事件是否出现过什么异常事件交班是否及时交班是否及时仪器设备是否有损坏更

23、换仪器设备是否有损坏更换生病情况生病情况有无临时工有无临时工加工食品的数量是否有过明显的变化加工食品的数量是否有过明显的变化现场进行适当的测量疑似食品加工的温度和时间疑似食品加工的温度和时间疑似食品的疑似食品的pH值及含水量值及含水量加工使用容器的尺寸、食物在容器的深度加工使用容器的尺寸、食物在容器的深度绘制生产工艺流程图疑似食品的加工流程疑似食品的加工流程每个工序的加工者每个工序的加工者使用的仪器设备使用的仪器设备测量的结果测量的结果其他相关的信息其他相关的信息食品标本采集可疑食品的原料可疑食品的原料可疑餐次剩余食物可疑餐次剩余食物与可疑病原体相关的食品与可疑病原体相关的食品环境中有利于微生

24、物存活或繁殖的食品环境中有利于微生物存活或繁殖的食品包装食品：采集未开封，可疑食品同一批号包装食品：采集未开封，可疑食品同一批号可疑餐次未留样本：采集随后以类似方式制备的食品可疑餐次未留样本：采集随后以类似方式制备的食品环境标本采集接触食品的工作台面、器具及其他表面接触食品的工作台面、器具及其他表面冰箱冰箱门把手门把手砧板砧板未加工的家禽、猪肉及其他肉类未加工的家禽、猪肉及其他肉类食品从业人员标本采集粪便或肛试子粪便或肛试子血血鼻、咽试子鼻、咽试子皮肤试子皮肤试子食品污染的影响因素原料被病原体污染原料被病原体污染海产品常被副溶污染海产品常被副溶污染稻谷或谷物常带有蜡样芽孢杆菌稻谷或谷物常带有蜡

25、样芽孢杆菌草本植物或调料带有产气夹膜芽孢梭菌草本植物或调料带有产气夹膜芽孢梭菌非安全渠道购进食品原料非安全渠道购进食品原料水生贝壳类、生牛奶、蘑菇水生贝壳类、生牛奶、蘑菇制备时使用非饮用水制备时使用非饮用水食品从业人员是隐性感染或健康携带者污染了熟食食品从业人员是隐性感染或健康携带者污染了熟食熟肉制品加工后被手、器具等污染熟肉制品加工后被手、器具等污染高酸食品储存在金属容器或连接管道含金属毒物高酸食品储存在金属容器或连接管道含金属毒物生食品或未充分加热的食品生食品或未充分加热的食品有毒物质当做食品原料误用有毒物质当做食品原料误用影响病原体生长繁殖的因素室温下时间长时间存放室温下时间长时间存放食

26、品冷却过程不当食品冷却过程不当食品储存温度适宜微生物繁殖食品储存温度适宜微生物繁殖发酵过程不充分或过慢发酵过程不充分或过慢腌制食品的食盐浓度不够高或时间过短腌制食品的食盐浓度不够高或时间过短某些环境抑制某些病原体生长的同时也适宜某种病原某些环境抑制某些病原体生长的同时也适宜某种病原体生长繁殖体生长繁殖影响病原体存活的因素食品加工过程时间或温度不充分食品加工过程时间或温度不充分剩余食品被重新加热，且加热温度和时间不充分剩余食品被重新加热，且加热温度和时间不充分食品的酸度不适宜食品的酸度不适宜实验室检测确定病原体调查的重点在于已知与某种病原体相关的食品调查的重点在于已知与某种病原体相关的食品病原体

27、已知宿主或常见来源病原体已知宿主或常见来源病原体生存于何种环境病原体生存于何种环境何种环境宜于病原体的生长和传播何种环境宜于病原体的生长和传播在这种环境或场所病原体有交叉污染、生存或生长的机在这种环境或场所病原体有交叉污染、生存或生长的机会吗会吗实验室检测临床标本作用临床标本作用确保采集适当的临床标本确保采集适当的临床标本识别导致暴发的病原识别导致暴发的病原食物标本的作用食物标本的作用采集适宜的标本采集适宜的标本识别食品中可疑病原体、毒素或化学品识别食品中可疑病原体、毒素或化学品食品中检出病原体后进一步采集加工者临床标本食品中检出病原体后进一步采集加工者临床标本疑似食品中病原体检测支持流行病学

28、和环境调查疑似食品中病原体检测支持流行病学和环境调查揭示暴发的发生原因揭示暴发的发生原因临床标本病例确诊：病例中分离到病原体病例确诊：病例中分离到病原体病例发病后尽可能立即采集标本病例发病后尽可能立即采集标本尽量采集未使用抗生素的病例标本尽量采集未使用抗生素的病例标本暴发人数较多时暴发人数较多时至少采集至少采集10-20例标本例标本15%-20%的病例标本的病例标本不仅采集病例标本，同时采集同时暴露但未发病不仅采集病例标本，同时采集同时暴露但未发病的标本的标本小规模暴发尽可能采集所有病例标本小规模暴发尽可能采集所有病例标本采集已开展流行病学调查的标本（识别码）采集已开展流行病学调查的标本（识别

29、码）分子流行病学病例与食品的病例与食品的PFGE相同进一步提供食品是导致暴相同进一步提供食品是导致暴发的证据发的证据帮助纳入相关病例，排除与暴发无关的病例帮助纳入相关病例，排除与暴发无关的病例证实多个地区同时发生相同污染来源的同源暴发证实多个地区同时发生相同污染来源的同源暴发何种情况需溯源罕见的病原体，或新病原体或导致严重疾病（如罕见的病原体，或新病原体或导致严重疾病（如大肠杆菌大肠杆菌O157暴发，甲类传染病如霍乱）暴发，甲类传染病如霍乱）通常生吃或轻度加热的食品（水生贝类、新鲜蔬通常生吃或轻度加热的食品（水生贝类、新鲜蔬菜、蛋类）菜、蛋类）未经许可，非法销售的食品未经许可，非法销售的食品怀疑食品惨假怀疑食品惨假污染源异常污染源异常调查全面调查全面分析细致分析细致结论科学结论科学措施严密措施严密谢谢大家！概念食源性疾病，指食品中致病因素进入人体引起的感染性、中毒性等疾病。食源性疾病暴发调查的重点一次聚餐一次聚餐病例之间有明显的流行病学联系病例之间有明显的流行病学联系可疑餐次明确：仅有可疑餐次明确：仅有一餐一餐共同暴露共同暴露调查重点调查重点明确波及范围和人群明确波及范围和人群查明病因（病原、可疑食物）查明病因（病原、可疑食物）追踪调查可疑食品的来源及污染原因追踪调查可疑食品的来源及污染原因腹痛、腹泻为首发症状或为主要症状-2潜伏期潜伏期(小时小时)范围范围(