第四节胃、十二指肠疾病病人的护理

第四节

胃、十二指肠疾病病人的护理保山中医药高等专科学校刘伟道学习目标1.说出胃、十二指肠溃疡病人护理评估的内容2.简述胃、十二指肠溃疡病人常见的护理诊断3.详述胃大部分切除术后的合并症及其护理措施4.说出胃癌临床特点及诊治原则5.初步具有对胃、十二指肠溃疡病人实施护理的能力掌握护理措施、健康教育熟悉临床表现、诊断要点、处理原则了解分类、病因、辅检、处理原则等解剖生理胃在腹腔左上方，为弧形囊状器官是储存和消化食物的重要器官主要生理功能：运动、分泌

食道贲门胃底胃体大弯小弯幽门括约肌幽门前庭幽门十二指肠解剖生理十二指肠呈“C”形，环抱胰头生理功能：接受胃内容物、胆汁、胰液分泌碱性肠液（含多种消化酶）吸收少量水、葡萄糖、电解质；分泌激素一、概述胃、十二指肠溃疡(gastroduodenalulcer)又称为消化性溃疡是常见病、多发病男多于女十二指肠多于胃溃疡（3~4:1)概述

胃、十二指肠溃疡是临床上极为常见的疾病，主要是由于胃酸分泌过多，激活了胃蛋白酶，导致胃肠粘膜屏障作用遭到破坏而发生“自家消化”形成的慢性溃疡。另外,与幽门螺旋杆菌的感染也有一定的关系。绝大多数胃、十二指肠溃疡经正规的内科治疗，是可以治愈的，仅有小部分内科治疗无效，或出现严重并发症(如急性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽门梗阻、胃溃疡恶变等)时，需考虑外科治疗。常用的手术方式是胃大部切除术及迷走神经切断术。但术后并发症较多,如吻合口出血、十二指肠残端瘘、吻合口梗阻等，应严格控制手术指征。胃、十二指肠溃疡是指胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损,也称消化性溃疡胃、十二指肠溃疡手术治疗的指征是急性穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻、药物治疗无效的顽固性溃疡以及胃溃疡恶变二、病因幽门螺杆菌（HP）感染胃酸与胃粘膜屏障失衡精神因素其它三、病理急性发作时，黏膜糜烂，呈浅表溃疡若溃疡向深层侵蚀——出血、穿孔慢性圆形，可深达肌层，较难愈合面积大的溃疡愈合后——瘢痕收缩四、临床表现节律性疼痛，可有压痛胃溃疡：进食——疼痛——缓解十二指肠溃疡疼痛——进食——舒适——疼痛饥饿痛，夜间痛伴随症状胃、十二指肠溃疡的异同相同点：发病均与胃酸有关均发生于幽门两侧均有不易愈合和愈合后易复发的倾向均可引起出血、穿孔、幽门梗阻等并发症部分病人须外科手术才能取得较好疗效胃、十二指肠溃疡的不同胃溃疡十二指肠溃疡发病年龄40~50岁20~25岁发病部位幽门、胃窦十二指肠球部发病因素慢性胃炎与精神因素有关胃酸正常或低于正常空腹时明显高于正常机制胃粘膜屏障破坏，与胃排空延迟有关迷走神经兴奋性过高疼痛部位时间上腹部：餐后0.5~1小时上腹剑突下：餐后2~4小时预后有恶变可能基本无恶变疗效抗酸治疗不明显抗酸疗效显著五、并发症急性穿孔急性大出血瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变六、辅助检查X线钡餐胃镜胃酸测定七、手术治疗适应症：急性穿孔急性大出血瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变内科治疗无效的顽固性溃疡七、手术治疗方法一：胃大部切除术毕I式毕II式胃空肠Roux-en-Y吻合方法二：胃迷走神经切断术迷走神经干切断术选择性胃迷走神经切除术高选迷切胃十二指肠溃疡急性穿孔病因和病理十二指肠溃疡穿孔好发于十二指肠球部前壁，胃溃疡穿孔好发于胃小弯诱因过度劳累情绪波动刺激性食物皮质激素类药物临床表现1、症状多突然发生于夜间空腹或饱食后，表现为骤起上腹部刀割样剧痛，迅速扩散至全腹2、体征有明显的全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，以上腹部最明显，可出现气腹征并发症一：急性穿孔突然上腹持续性刀割样或烧灼样疼痛，迅速扩展至全腹冷汗、恶心、呕吐腹膜刺激征腹部膨隆、膈下可见游离气体、腹穿抽出黄色浑浊液体感染性休克处理原则非手术治疗手术治疗适用于症状轻和一般情况好的单纯性、空腹性较小穿孔者具体的措施包括：严密观察病情变化，禁食、胃肠减压，维持水、电解质平衡，抗生素防治感染、制酸治疗等后退1.胃大部切除术是最常用的方法胃大部切除术的术式可分为两大类，即毕Ⅰ式胃大部切除术和毕Ⅱ式胃大部切除术毕Ⅰ式：是指在胃大部切除术后，将残胃直接与十二指肠吻合。多适用于治疗胃溃疡毕Ⅱ式：是指在胃大部切除术后，缝闭十二指肠残端，残胃与上段空肠吻合。适用于各种胃、十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡后退2.迷走神经切断术主要用于治疗十二指肠溃疡手术类型有：①迷走神经干切断术②选择性迷走神经切断术③高选择性迷走神经切断术胃十二指肠溃疡大出血病因和病理十二指肠溃疡大出血好发于十二指肠球部后壁，胃溃疡大出血好发于胃小弯临床表现主要症状为呕血和解柏油样黑便，出血量多的可出现休克的症状急性大出血便血呕血失血性休克实验室检查处理原则紧急手术止血的指征：①迅猛出血，短期内发生休克②60岁以上的老年病人伴有动脉硬化症，难以自行止血，对再出血耐受性差，应及早手术③近期出现过类似大出血或合并穿孔或幽门梗阻④药物治疗过程中，发生大出血⑤纤维胃镜检查发现动脉波动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险很大手术方法包括：①包括溃疡在内的胃大部切除术②贯穿缝扎术③在贯穿缝扎处理溃疡出血后，可行迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病因和病理胃、十二指肠溃疡引起的幽门梗阻有痉挛性、炎症水肿性和瘢痕性三种，前两种是暂时的、可逆的，瘢痕性则是永久性的临床表现幽门梗阻的主要表现是腹痛与反复呕吐。呕吐多发生在下午或夜间，量大，一次可达1000-2000ml，呕吐物含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁。瘢痕性幽门梗阻腹痛呕吐宿食纳差查体：处理原则瘢痕性幽门梗阻是手术治疗绝对适应证。术前特别注意禁食、胃肠减压、以温生理盐水洗胃。护理评估（一）术前护理评估1.健康史

（1）饮食因素（2）药物（3）精神遗传因素（4）其它因素2.身体状况（1）躯体表现1）症状评估：上消道症状、腹痛情况、呕血、便血情况、体液失调情况2）护理体检：生命体症、腹部情况3）溃疡病常见并发症①急性穿孔②急性大出血③瘢痕性幽门梗阻④胃溃疡恶变3、心理-社会状况了解病人对疾病的态度情绪是否稳定对检查治疗的配合对手术了解情况康复知识程度家庭情况一、手术后评估1、了解手术情况2、观察生命征、切口、引流、腹部情况3、了解心理反应手术后并发症的评估①吻合口出血②十二指肠残端破裂③吻合口梗阻④输入段梗阻⑤输出段梗阻⑥倾倒综合征二、护理诊断与医护合作性问题1.焦虑、恐惧与疾病的预后及对手术危险性的担忧有关。2．疼痛与胃、十二指肠溃汤及其并发症、手术有关。3．营养失调：低于机体需要量与呕吐、消化吸收障碍有关。4．有体液不足的危险与幽门梗阻、消化液丢失有关。5．潜在并发症：急性穿孔、上消化道急性大出血、幽门梗阻、术后吻合口出血或梗阻、十二指肠残端破裂、肠梗阻、倾倒综合征等。【护理目标】1.疼痛不适减轻或消失。2.营养状况改善，体液不足及时纠正。3.体液不足及时纠正。4.病人焦虑、恐惧心理明显减轻，情绪稳定，能主动配合医护治疗。5.并发症得到预防、及时发现与处理护理措施（一）非手术治疗的护理及手术前护理1.一般护理：饮食及生活习惯的护理2.治疗配合：按时使用药物3.溃疡病急性穿孔的护理4.溃疡病急性大出血的护理5.瘢痕性幽门梗阻的护理6.拟行迷走神经切断术的病人7.心理护理一、术前护理择期手术：心理护理饮食和营养胃肠道准备:饮食、灌肠术前常规准备胃幽门梗阻者：禁食、胃肠减压、洗胃一、术前护理急诊手术准备：急性穿孔：禁食、胃肠减压、常规急诊术前准备急性大出血：禁食、胃肠减压、止血、常规术前准备护理措施

2.手术后护理(1)病情观察(2）体位(3）饮食护理(4）持续胃肠减压(5）静脉补液(6）抗感染（7）活动（8）腹腔引流管的护理二、术后护理一般护理观察生命体征观察各管道情况全麻术后护理常规二、术后护理胃管的护理通畅固定观察拔管口腔、鼻腔护理雾化二、术后护理饮食护理肠蠕动恢复后可拔管拔管当日禁食或试饮水第二日进半量流质第三日全量流质第四日半流质10~14日进软食术后1月内少量多餐、术后1月以软食为主二、术后护理健康教育精神愉快饮食规律体位活动定期复查并发症的观察和护理1.术后胃出血2、胃排空障碍3、吻合口破裂或瘘4、十二指肠残端破裂5、术后梗阻（1）输入攀梗阻（2）输出攀梗阻（3）吻合口梗阻后退健康教育1、用药指导2、饮食指导3、生活指导4、手术后期可能出现的并发症的相关知识（1）倾倒综合征（2）碱性返流性胃炎（3）复发性溃疡（4）营养性并发症（5）残胃癌五、护理评价1．病人的情绪是否稳定。2．病人疼痛是还缓解。3．营养状况及体液不足是否纠正。4．对术后饮食及出院后饮食要求是否了解。5．能否坚持适当的体能锻炼，保证充足的睡眠和休息。护理措施术前护理术后护理急性穿孔病人的护理溃疡大出血病人的护理瘢痕性幽门梗阻病人的护理具体的措施包括：严密观察病情变化，禁食