中心静脉穿刺置管术 2014.12.11

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中心静脉置管术急诊医学科

目录概述颈内静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术股静脉穿刺置管术穿刺置管注意事项一、概述

（一）概念

中心静脉置管是把一种特制的导管经皮肤穿刺置留于中心静脉腔内（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），利用其测定各种生理学参数并进行相关诊断及治疗，同时也可建立长期的输液途径。目前中心静脉置管已是急救复苏、危重病人、大手术中监测与治疗必不可少的技术。

（二）适应证外周静脉穿刺困难长期输液治疗大量、快速扩容通道胃肠外营养治疗药物治疗（化疗、高渗、刺激性）血液透析、血浆置换术危重病人抢救和大手术期行CVP监测放置起搏器电极（三）相对禁忌证上腔静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等通路不畅或损伤；严重出、凝血障碍的患者；严重的感染性疾病及糖尿病患者；穿刺部位皮肤存在感染、破溃等；麻醉剂及肝素过敏者；意识不清不能配合操作者；合并严重的上腔静脉压迫综合症及右心房压力过高的患者等。二、颈内静脉穿刺置管术

（一）颈内静脉的解剖颈内静脉从颅底颈内静脉孔穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行。全程由胸锁乳突肌（SCM）覆盖，上段位于SCM内侧，颈内动脉后方；中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧；下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方。后方：膈神经、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）。内侧：颈内动脉、颈总动脉。颈内静脉下端膨大，称为颈静脉球下球,其上方或静脉角附近有静脉瓣。

右侧颈动脉迷走神经右侧胸锁乳突肌右侧颈内静脉皮瓣头侧气管明显膨隆环状软骨环甲膜甲状软骨正常成人男性手指扎了个侧枝（二）颈内静脉穿刺途径

前路法：SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平），颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.5~1.0cm。针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧乳头。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。

中路法：SCM三角的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘2~3横指，颈总动脉前外侧。针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。

一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。。

后路法：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进针点（锁骨上缘2~3横指）针干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窝

针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。

●操作方法

物品准备

a.静脉穿刺包：手套、消毒用品、注射器、

生理盐水、局麻药

b.深静脉套管体位

a.去枕平卧，头转向对侧

b.肩背部垫一薄枕，取头低位10°~15°

C.穿刺侧大腿外展、外旋30~45°

消毒、铺巾

局麻定位

a.1％procaineor1%lidocaine3~4mlb.试穿，探明位置、方位和深度

穿刺置管

a.穿刺路径，保持负压

b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，

压力不高

c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不

能用力外拔

d.外套管，捻转前进，扩管有度

e.置导管

固定

a.粘贴，缝线

b.皮下潜行●注意事项

进针深度

a.一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.进针方向与角度不合适，静脉张力过低，

被推扁后贯穿

c.有回血，外套管推进有困难，顶于对侧壁

掌握多种进路

a.避免一种进路反复多次穿刺

b.注意病人体位和局部解剖标志

置管长度

a.男13~15cm，女12~14cm，小儿5~8cmb.过深，心律失常、影响监测结果

c.回血不畅

避免空气进入

a.体位不合适，CVP低，深吸气

b.重视每一个操作环节，手指堵住针尾三、锁骨下静脉穿刺置管术

1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低2）并发症的发生率较高，特别是气胸3）特别适用于颈动脉手术；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。优缺点（一）锁骨下静脉的解剖

在第一肋骨外侧缘处，由腋静脉延续而成。该静脉向内侧行走，经过肋锁斜角肌三角，横跨膈神经和前斜角肌下端的前方，达胸膜顶的前下方，在锁骨胸骨端的后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉，其汇合处构成静脉角。在锁骨下静脉的后上方、前斜角肌后面，有锁骨下动脉及臂丛神经经过并与其并行。

锁骨下静脉位于肋锁斜角肌三角内，在锁骨内侧端的后方，胸膜顶的前下方；在动、静脉之间除了有前斜角肌和膈神经外，并没有其他的重要组织结构。根据锁骨下静脉和静脉角的投影位置可由锁骨下缘的内、中1/3交点处，至同侧胸锁关节上缘之间作一连线，作为穿刺时进针方向的标志；按照静脉的深度及其周围结构的关系，应紧贴锁骨的后面进针。不同肩位锁骨下静脉与锁骨的关系

注意到上面的情况后，你就了解了血管的位置了，那么你就可以顺着血管的方向穿刺，不一定要选择什么中内1/3还是中外1/3。

!!锁骨下静脉穿刺方法

锁骨下径路锁骨上径路穿刺方法一、锁骨下径路1.术前准备及消毒局麻铺巾等不赘述；2.患者取仰卧位，双下肢抬高以增加静脉回流到心脏，增加锁骨下静脉得充盈，使得穿刺更加容易，Trendelenburg（特伦德伦伯(氏)卧位:垂头仰卧位）体位不是必需的，而且可能对一些患者来说可能是有害的，一些作者建议在患者肩胛骨下放置肩垫，这种操作也是不必要的。

3.定位锁骨胸肌三角和胸骨上凹，操作者可把手放于患者的肩部，见上图，食指所指的地方接近操作者要穿刺的位置，这样可以安全的评估锁骨下静脉，

注意:穿刺时体位以及头偏向对侧，这样才能更好的显示解剖位置，这时在你的眼里就会显现出静脉地走行

4.皮肤穿刺处不要直接定位于锁骨边缘，应该在锁骨角旁2-3cm处，接近锁骨胸肌三角边沿，穿刺针将平行于患者的病床，指向胸骨上窝

5.操作者用穿刺针碰到锁骨，这是一个很重要的标志。（注：这样才能减少气胸等并发症的发生率）

然后把穿刺针和注射器向后拉几毫米，再向下按压穿刺针以进入锁骨下（注意要保持平行于患者的病床）

6.如果穿刺失败，缓慢退针并持续保持负压，如果穿刺针退出锁骨仍没有回抽到血，应该改变角度并把方向再偏向头侧穿刺。

要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位2.贴近锁骨后缘原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm锁骨下进路锁骨下静脉置管建议高度肺气肿，呼吸困难病人慎用选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点）穿刺针与冠状面夹角不宜>30°穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸锁关节

四、股静脉穿刺置管术ER（一）股静脉的解剖

股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。（二）穿刺方法病人体位：仰卧，下肢外展外旋30°~45°进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧0.5cm，腹股沟韧带下1~2cm；进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针尖斜面向上，针体与冠状面成30°左右，进针深度2~5cm；余下步骤同颈内静脉穿刺。注意事项正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。注意事项穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，否则增加血管的损伤。增加置管难度。穿刺空针应用肝素盐水，以防血液在导管内凝固。主要并发症

穿刺并发症留管并发症

误穿动脉导管错位血肿心包填塞气胸血栓形成血胸导管相关感染液胸导管断裂心律失常空气栓塞其它组织器官损伤空气栓塞

并发症1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉，

4.5~23%原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，毗邻关系不清

处理：

a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形

成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎2．气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下

或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.5~5%

原因：

a.操作技术不熟练；

b.病人不配合，烦燥不安

c.胸廓畸形，胸膜有粘连

表现：

a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行

闭合

b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。

处理：

胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗3．气栓：少见，但可致命

原因：a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少b.导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%（100ml空气即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec）

表现：

a.突发呼吸困难

b.右室流出道阻塞，缺血、缺氧

诊断：

a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，

心包填塞区别

b.心尖部可闻及水轮样杂音

c.超声波检查有助于诊断

处理：

a.左侧头低位，通过导管抽吸空气

b.经皮行右室穿刺抽气

c.急诊行体外循环4．心包填塞：不常见，国外34例中死亡率

为70％，好发于右房44％，右室36％

原因：

a.置管过深

b.导管质地较硬，不光滑，钝园

c.心脏原有病理性改变

表现：

a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，

呼吸困难

b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远

急救：

a.立即中止经深静脉导管注输

b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平

c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改

善，考虑行心包穿刺减压

预防：

a.选用质软，硬度适当的导管

b.置管不宜过深(12~14cm)，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜

c.防止导管移动，固定确切

d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随

呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等

心律失常时，应警惕导管移位。

5．感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.01~27.3%。最近Paffesman统计美国176000例医源性感染，其中50000例与静脉置管有关，此感染发生率2％~10%。

原因：

a.无菌操作技术

b.病人全身状况，机体抵抗力

c.导管留置时间及无菌护理

d.局部组织损伤、血肿、感染灶

e.输液种类：高营养液

表现：

a.出现不能解释的寒战，发热

b.局部压痛和炎症反应

c.白细胞数增高，血培养确诊

处理：确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗

预防：

a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装

置，放置细菌过滤器，滤孔0.45umb.导管留置时间不宜过长，2~4W154dayc.穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换

敷料

d.保持局部周围干净，尤其股静脉置管者局部备皮

e.增强全身机体抵抗力6．神经和淋巴管损伤原因：颈内静