烧伤科业务学习

烧伤合并心衰病人的护理成都中医药大学张加利

热力烧伤、化学烧伤、电烧伤以热力烧伤最常见

——由热力引起的组织损伤，如火焰、热液、热蒸气、热金属等等

由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。

心衰定义：手掌法头颈面333

（9%*1）手臂肱567

（9%*2）躯干会阴27（9%*3）臀为5足为7小腿大腿13，21（9%*5+1%）【护理评估】——

身体状况一、烧伤程度估计（二）深度估计（三度四分法）浅度烧伤：

I◦及浅Ⅱ◦烧伤深度烧伤：深Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤护理评估病史评估：评估心衰的病因、诱因病程发展经过心理-社会状况

身体评估：生命体征一般状态：有无咳嗽、咳痰、发绀、颈静脉怒张、体位心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律其他：肝大、水肿、胸水、腹水二、病程分期估计休克期36-48小时感染期2--4周修复期1.急性体液渗出期（休克期）严重烧伤后，最早的反应是体液渗出烧伤后大量渗出→低血容量性休克伤后48小时是休克的危险期液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施2.感染期从水肿回收期开始，持续到创面愈合感染时烧伤病人死亡的主要原因之一早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生3.修复期炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复深Ⅱ◦靠残存皮岛融合修复Ⅲ◦烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生【护理诊断】：疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关护理诊断气体交换受损：与肺淤血有关。活动无耐力：与心排血量下降有关。体液过多：与体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。知识缺乏：缺乏用药知识。焦虑：与病情反复变化，迁延不愈有关。潜在并发症：药物毒性反【护理措施】（一）现场急救护理1.迅速消除致伤因素一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面Alwayscoveryourfacewithyourhandstoavoidburnstotheface33JustSTOPDROPtothegroundROLLbackandforthSmokerises,sogetdown,staylowandgo.

Cooltheburn3.保持呼吸道通畅以下情况特别注意：呼吸道烧伤面颈部烧伤、喉头水肿昏迷者【方法】：——

气管插管、切开，给氧4.创面包扎保护创面，避免再污染或损伤脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面避免用有色药物涂抹5.防治休克口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿烧伤饮料：——含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为烧伤饮料6.转送病人宜尽早转运严重病人，待病情平稳后再转送途中处理：---KTVK：keepairway保持气道通畅

T:transfusion输血,输液

V:vitalsign生命体征【护理措施】（一）现场急救护理（二）治疗配合（三）心理护理（四）健康指导（二）治疗配合1.补液的护理补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则调节输液量和速度的指标（1）补液量估计第1个24h补液量（已丧失量）

=

烧伤面积（%）

×体重（kg）×

1.5ml

+2000ml

烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤

系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml

生理需要量：成人2000ml，儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg（2）液体种类晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml（3）液体的安排

胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时：——前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量——后16小时：1/2已丧失量+2/3生理需要量第二个24小时：——1/2已丧失量+生理需要量（4）补液原则——

先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾（5）调节输液量和速度的指标①尿量：成人﹥30

ml／小时，小儿﹥1

ml／Kg＊小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，﹥20

ml／小时即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脉压>20mmHg④病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常

——

以上情况说明血容量已基本恢复护理措施

气体交换受损：1.调整体位。2.休息与活动。3.氧气吸入：持续鼻导管、面罩吸氧2-4L/分。4.遵医嘱使用抗心衰、抗感染药物。促进排痰，保持呼吸道通畅，防治感染。5.心理支持，安定情绪，减少耗氧。6.呼吸状况监测：频率、SPO2等。护理措施

体液过多1.水肿消长评估：监测体重，连续3天在空腹时测体重＞0.25KG，则考虑体重增加，可加强利尿。2.饮食护理：限钠盐，低脂、清淡易消化，少食多餐、避免过饱，多食蔬菜水果，防止便秘。3.入量控制，减少输液量，一般不超过500ml/天。4.使用利尿剂的护理：用药注意事项，不良反应的观察5.皮肤护理：保持床单位整洁、干燥，减少刺激。护理措施

活动无耐力：1.协助患者日常生活，2.根据心功能，循序渐进的进行有氧运动，如：行走、体操、游泳等。3.活动中的监测：有无呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳、大汗、低血压等。4.出院前修订合理的活动计划。利尿剂类用药护理给药时间：尽量白天观察：1.记录24h出入量；

2.有无低钾（低钾是最主要的副作用）

3.有无高尿酸等；4.体重是否减轻。洋地黄类药物洋地黄（Digitalis）；洋地黄毒甙（Digitoxin）；地高辛（Digoxin）；毛花甙丙（Lanatoside），也称西地兰（Cedi－lanid）；毒毛花甙K（StroPhanthinK），也称毒毛旋花子甙K。作用：临床上最常用的强心药物