脑动脉粥样硬化

脑动脉粥样硬化的诊断与治疗策略

TheDiagnosisandTreatmentofCerebralAtherosclerosis

王拥军首都医科大学附属北京天坛医院北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中培训中心动脉粥样硬化的主要临床表现Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6.短暂性脑缺血发作心绞痛:

稳定性

不稳定性缺血性卒中心肌梗死周围动脉病变:间歇性跛行

静息疼痛坏疽

坏死卒中：多严重的问题全国病例700万每年新发病历250万每年死于卒中150万2/3留下残疾对人性的剥夺偏瘫失语麻木偏盲忽视情感异常吞咽困难卧床痴呆

人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能才能恢复人的本性。乔治布什脑的十年(DecadeofBrain)1990偏盲全国第二位死亡原因

14.85%以时间计算每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%Thromboembolizedbloodvesselwithrecanalization(PICA)PosteriorInferiorCerebellarArteryInternalCarotidArteryVertebralArteryAthroscleroticplaqueThrombusEmbolusOcclusivethrombus脑动脉粥样硬化引起脑缺血的机制拴塞和低灌流Emboli

Hypoperfusion

与颈动脉病变的关系栓塞原因 发现颈动脉远端视网膜栓子 TCD发现栓子(Molloy1995) 许多病人血管造影发现多发动脉栓子血流动力学原因 症状性狭窄病人血流动力学障碍更为常见(Silvestrini1995) 在颈动脉闭塞病人血流动力学异常是卒中独立的危险因素(Grubb1998)脑动脉粥样硬化引起卒中的机制血流动力学斑块破裂混合机制I-II型病变III型病变IV-V型病变VI型病变VII型病变VIII型病变颈动脉粥样硬化的分期：组织学和MRI对照脑动脉粥样硬化的临床分期

(天坛医院)IMT增厚斑块形成血管重构血管狭窄完全闭塞阳性重构CulpritLesionEEMContourProximal

ReferenceProximal

Reference动脉血管重构的类型Schoenhagenetal.Circulation2000;101:598-603阴性重构CulpritLesionEEMContourRemodelingRatio(RR)=EEMarealesion/EEMareaproximalreferenceNegativeRemodelingRR<0.95PositiveRemodelingRR>1.05阳性重构

RemodelingIndex

=

18.9

mm214.9

mm2

=

1.27ProximalReferenceLesionEEM=14.9mm2EEM=18.9mm2阴性重构ProximalReferenceLesionEEM=16.0mm2EEM=11.5mm2

RemodelingIndex

=

11.5

mm216.0

mm2

=

0.72动脉狭窄期动脉闭塞期脑血管狭窄的诊断临床表现临床血管检查TCD颈部DupplexMRA/CTADSA脑血管狭窄的诊断临床表现临床血管检查TCD颈部DupplexMRA/CTADSA病史询问发病时间发病体位诱发因素时间概况脑血管狭窄的诊断临床表现临床血管检查TCD颈部DupplexMRA/CTADSA触诊颈动脉桡动脉搏动强度对称性异常搏动感血压测量双侧血压脑供血动脉听诊合适的听诊器准确的体表标志杂音的最强部位适当加压脑供血动脉听诊区脑血管狭窄的诊断临床表现临床血管检查TCD颈部DupplexMRA/CTADSA颈动脉双功能超声（Dupplex）颈动脉二维超声成像正常CCA,ICA,ECA血流图经颅多普勒超声（TCD）：MCA栓子监测方法TC2020,2MHz双深度探头Marc500头架(SpencerTechnologies)监测狭窄或狭窄远端双深度间距离8-10mm每次30分钟取样容积6mmFFT覆盖率61%-66%14dB15dBprobeArteryembolusMESMES诊断标准持续时间