评审细则解读

医院等级评审细则解读

聊城市第四人民医院护理部全部条款共63条4.9.1.1;

4.9.1.2;4.15.3.33.1.2.1;3.1.3.1;3.1.4.1;3.7.1.1;3.7.2.1;3.8.1.1;3.8.2.1一、评审内容患者安全（7条）第三章医疗质量安全管理与持续改进（3条）第四章护理管理与质量持续改进53条第五章第三章患者安全3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄等两项项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）解析：现场查看护士正在操作时落实查对制度的情况——两项信息内容、腕带、患者陈述姓名等。第三章患者安全3.1.3.1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。解析：关键流程腕带使用情况及转科交接记录。第三章患者安全3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。解析：腕带适用范围；急诊室：无名氏的身份识别规定第三章患者安全3.1.7.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。解析：跌倒、坠床风险评估率；防范措施第三章患者安全3.1.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。解析：查看相关文件资料第三章患者安全3.1.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。解析：查看相关文字资料第三章患者安全3.1.8.2落实预防压疮的护理措施。解析：现场考核护士防范压疮的护理操作。第四章医疗质量安全管理与持续改进4.9.1.1.1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。解析：现场查看：布局、设备及设施第四章医疗质量安全管理与持续改进4.9.1.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。解析：现场访视及查看资料：床位设置；人员配置与结构第四章医疗质量安全管理与持续改进4.15.3.3护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱时应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。解析：考核或访谈值班护士处理医嘱的流程。第五章护理管理与质量持续改进5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门，对护理工作的支持，具体措施落实到位。解析：1、目标管理2、医院支持系统：如何把时间还给护士？如何把护士还给病人？第五章护理管理与质量持续改进5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系；按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。解析：1、垂直管理体系逐步怎么建立？机动护士管理—当前目标；半垂直管理—阶段目标；垂直管理—理想目标。2、依法执行护理人员准入如何做？第五章护理管理与质量持续改进5.1.3实施护理人员分级管理；明确临床护理内涵及工作规范；对患者提供全面全程的责任制护理措施。解析：有护理人员分级管理方案分管患者体现能及对应。第五章护理管理与质量持续改进5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，

落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。解析：1、文字要看，重要是问2、监督协调在工作中如何体现？第五章护理管理与质量持续改进5.2.1有护理人员管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。解析：怎样做的？不同类护士待遇？离职率？第五章护理管理与质量持续改进5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。解析：护士配置符合比例要求有预案、有效第五章护理管理与质量持续改进5.2.3以临床护理工作量为基础对护理人力资源实行弹性调配；根据：收住患者特点、护理等级比例、床位使用率。解析：看怎么做的？依据什么调配？实例举证，追踪护士(许护士)

以下几个数据必须达标:1、临床一线护理人员占护理人员总数≥95%;2、病房实际床位与护理人员比≥1：0.4;3、ICU床护比≥1：2.5；4、手术室手术间与护理人员比1：3;注意是与实际床位数,要求动态管理第五章护理管理与质量持续改进5.2.4建立基于护理工作量质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等。要素的绩效考核制度并将考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。解析：绩效考核：方案、落实、效果第五章护理管理与质量持续改进5.2.5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。解析：1、分层次培训方案与落实记录2、培训场地与设施第五章护理管理与质量持续改进5.3.1根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。解析：护士是否掌握分级护理内容？护理质量持续改进记录（三级）。第五章护理管理与质量持续改进5.3.2依据《护士条例》《护士守则》《综合医院分级护理指导原则》《基础护理服务工作规范》《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。（★重点）解析：改模式重临床建机制优质护理关注重点改模式——通过看排班、访谈护士长是不是扁平化包管病人？是不是责任到护士？护士长履责情况？重临床——①通过询问患者，是不是护理到位？是不是护士做护理工作？②通过了解责任护士，对患者病情掌握，查看护理质量怎么样？③通过与科主任医生访谈—了解护理质量是否提升？护士是否观察病情变化？护士能力水平？是否能达到临床需要？医生们放心不放心？建机制——通过护士长和护士，了解医院护理管理怎样？护士配置、护理人力的合理调配、绩效考核（含护士长考核）、质量监管、护士培训、岗位管理等。第五章护理管理与质量持续改进5.3.3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续全程的基础护理和专业技术服务。（★重点）解析：责任护士有效履责情况—观察病情，基础护理，专科护理，健康教育，出院指导与随访。第五章护理管理与质量持续改进5.3.4有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化。护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。解析：1、查阅危重患者护理常规2、访谈与现场查看责任护士对危重患者的护理情况第五章护理管理与质量持续改进5.3.5遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。解析：现场访视和访谈责任护士对术前、术后患者的护理情况。第五章护理管理与质量持续改进5.3.6遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗给药等护理服务，及时观察了解患者用药和治疗反应。解析：访视或访谈责任护士治疗给药的流程。第五章护理管理与质量持续改进5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗