医学儿童院前急救常见培训课件

儿童院前急救常见儿童院前急救常见1内容小儿休克的识别和处理小儿呼吸困难的诊断和处理小儿惊厥的处理小儿急性中毒的处理小儿溺水的处理小儿高热的处理新生儿危重症的识别和处理内容小儿休克的识别和处理2概述我国5岁以下儿童死亡率0.94%儿童疾病起病急、来势猛、病情重建立儿童急诊医疗服务体系十分必要安全转运是其重要环节概述我国5岁以下儿童死亡率0.94%3转运过程中的风险转运条件：救护车、设备设施、制度落实原发疾病的严重程度转运过程中所需时间：准备时间、反应时间、稳定时间和返程时间转运急救团队专业素质转运过程中的不良事件转运过程中的风险转运条件：救护车、设备设施、制度落实4休克呼吸衰竭危重症的识别识别休克危重症的识别识别5休克的识别代偿性休克失代偿性休克休克的识别代偿性休克6休克休克发生发展的三个环节血容量降低心搏量减少微循环障碍收缩压＜70mmHg或比正常值20mmHg脉压差＜20mmHg即可诊断休克休克休克发生发展的三个环节7休克休克是一种以氧和代谢物质不能适当输送给组织，以满足代谢需要为特征的临床状态。器官和组织灌注与功能障碍的征象。休克可分为代偿期（血压正常）和失代偿期（血压下降，常伴心搏量下降）休克休克是一种以氧和代谢物质不能适当输送给组织，以满足代谢需8器官组织灌注不良循环不良：心搏量↓，末梢变凉（手指、足趾）---膝---躯干，毛细血管充盈时间延长﹥2秒皮肤灌注减少：变凉、花纹、苍白、毛细血管充盈时间延长和外周青紫。

脑低灌注：分AVPU四级：①清醒（alert）；②对声音有反应（responsivetovoice）；③对疼痛有反应（responsivetopainful）；④无反应（unresponsive）

尿量：正常小儿平均每小时尿量1～2ml/kg,每小时﹤1ml/kg常是肾灌注差或低血容量的表现。心肺衰竭的特点是组织缺氧和代谢产物的堆积器官组织灌注不良循环不良：心搏量↓，末梢变凉（手指、足趾）-9休克的分类感染性休克心源性休克过敏性休克失血性休克中毒性休克休克的分类感染性休克10休克诊断和治疗的要点休克的各阶段促始稳定期危重支持期防御期恢复期休克诊断和治疗的要点休克的各阶段11休克治疗要点休克初始期：低血压或乳酸增多，治疗目的如下CVP：8～12cmH2OMAP：≥65mmHg尿量：≥0.5ml/kg﹒h中心静脉或混合静脉SO2≥70%休克治疗要点休克初始期：低血压或乳酸增多，治疗目的如下12休克的治疗要点初始稳定期的液体复苏静脉通路较困难大量液体复苏（晶体液或胶体液）20ml/kg，5～10分钟完成如果大量液体赤字，40～60ml/kg液体超负荷：肝脏肿大休克的治疗要点初始稳定期的液体复苏13补充血容量快速补液:20～60ml/kg，生理盐水或胶体液继续补液：30～80ml/kg，2/3张～1/2张，6～8小时维持补液：50～80ml/kg/天，1/5张补充血容量快速补液:20～60ml/kg，生理盐水或胶体液14初始稳定期的液体复苏组织灌注不当，30分钟可输注500～1000晶体液或300～500胶体液如果输液不能恢复适当的血压和器官灌注，是给血管加压药的适应症（肾上腺素和多巴胺），小剂量无效多巴胺---顽固性低血压首选多巴酚丁胺---用于低心搏出量的病人初始稳定期的液体复苏组织灌注不当，30分钟可输注500～1015休克的激素治疗适应症a.尽管液体复苏，仍需血管加压药治疗b.氢化可的松200～300mg/d，分3～4次给予，或持续静点。c.氢化考的松的剂量1～2mg/kg至50mg/kg，一般4～6mg/kg/次，q4h～q6h；地塞米松0.2～0.4mg/kg，q6h,≤72h。休克纠正停用激素

休克的激素治疗适应症16感染性休克的处理0min识别精神状态欠佳和灌注不良5min保持气道通畅和根据PALS指南建立血管通路

静推20ml/kg等渗盐水和胶体液，可达或超过60ml/kg；纠正低血糖和低血钙；给予抗生素静脉第二剂时给多巴胺10mgkgmin15min液体抵抗建立人工气道，中心静脉通道予多巴胺或者多巴酚丁胺，行动脉血压监测多巴胺抵抗冷休克静滴肾上腺素暖休克静滴去甲肾上腺素静滴肾上腺素0.05-0.3ug/kgmin去甲肾上腺素0.03-0.1ug/kgmin儿茶酚胺抵抗60min存肾上腺素功能不全或具风险，予氢化考的松感染性休克的处理0min17小儿呼吸困难呼吸困难的分类

吸气性呼吸困难：吸气延长，可伴吸气性喘鸣，常因喉、气管水肿引起

呼气性呼吸困难：呼气延长，伴喘鸣，气道痉挛，如毛细支气管炎

混合性支气管炎：吸气呼气相大致相等，见于支气管，肺泡病变小儿呼吸困难呼吸困难的分类18小儿呼吸困难呼吸困难的分类轻度：呼吸频率增快或不整，哭闹后略青紫中度：＋三凹征，烦躁，吸氧青紫可缓解重点：＋吸氧不缓解

小儿呼吸困难呼吸困难的分类19小儿呼吸困难呼吸衰竭的分类

Ⅰ型呼衰：低氧血症PaO2﹤50mmHgⅡ型呼衰：低氧血症＋高碳酸血症轻型:PaO2﹤50mmHg＋PaCO2＞50mmHg重性:PaO2﹤50mmHg＋PaCO2＞70mmHg

小儿呼吸困难呼吸衰竭的分类20小儿呼吸困难呼吸衰竭的分类急性呼衰：主要起病急，一般机体未代偿，伴随PaCO2的升高，pH下降较明显，需尽快处理。慢性呼衰：呼衰逐渐发生，机体已经或正在代偿。PaCO2升高，pH改变相应不明显。

小儿呼吸困难呼吸衰竭的分类21小儿呼吸困难的处理Ⅰ型呼衰吸氧：⑴鼻导管或双鼻导管，氧流量0.5～1.5L/分⑵头罩吸氧，流量3～10L/分⑶面罩吸氧Ⅱ型呼衰轻型：气道不畅，通气障碍，痰？痉挛？处理后好转，继续观察，不好转，请会诊。

小儿呼吸困难的处理Ⅰ型呼衰吸氧：22小儿呼吸困难的处理吸气性呼吸困难注意有无发热及异物吸入史，查体吸气时吸凹征明显，患儿常呈头后仰姿势，如考虑喉炎，可给地塞米松。如考虑异物（多见﹤3岁），头伏朝下，拍击背部，无效尽快送医院。途中注意喉部要伸展；安慰，尽量消除紧张情绪；可给氧，但不要给镇静药物，以免抑制呼吸。小儿呼吸困难的处理吸气性呼吸困难23小儿呼吸困难的处理呼气性呼吸困难多有气道痉挛或痰液，首先吸痰，清理呼吸道。如不缓解，喘憋重者，可给解痉药物吸入（如喘乐宁和普米克）或静点（地塞米松和氨茶碱等），给药前要了解用药史，避免过量。小儿呼吸困难的处理呼气性呼吸困难24小儿呼吸困难的处理吸氧凡呼吸困难伴紫绀、口周发青，都要及时吸氧，其浓度和量要以能消除或缓解病情为准。小儿呼吸困难的处理吸氧25小儿呼吸困难的处理气管插管呼吸微弱，或经上述处理，呼吸困难不缓解，要考虑气管插管，辅助通气，以确保转运安全。小儿呼吸困难的处理气管插管26小儿惊厥急救处理注意事项1、尽量控制惊厥发作，以避免脑细胞损害。2、掌握发病的基本情况和主要体征发热？惊厥时间？发作形式？次数？用药？既往史？意识状态？生命体征？小儿惊厥急救处理注意事项27小儿惊厥常见原因高热惊厥婴幼儿多见，首次发作常≥39～40℃代谢异常无热惊厥，如低钙血症、低镁血症、低血糖等。特点：惊厥发作后意识很快恢复，一般状态良好。中枢神经感染或败血症多有发热及不同程度的意识障碍，面色改变等。小儿惊厥常见原因高热惊厥28小儿惊厥的处理原则维持生命功能，药物控制惊厥发作寻找并对因治疗，预防惊厥复发。一般处理平方床上，头侧位，保持气道通畅，必要时吸痰、吸氧控制高热，物理降温注意心肺功能

小儿惊厥的处理原则29小儿惊厥的药物治疗药物选择10%水合氯醛，0.5ml/kg，保留灌肠其他穴位止惊，按压或针刺人中、合谷穴。病因治疗高热所致要积极降温，颅内感染引起要抗感染，颅高压引起要用脱水治疗，代谢紊乱要予以纠正（如低钙、低镁、低血糖等）小儿惊厥的药物治疗药物选择30小儿急性中毒的紧急处理成人中毒多与职业有关，慢性多见。小而中毒多为急性，与周围环境密切相关，食物、有毒动植物、化学药品、医疗药物、消毒防腐剂、杀虫剂等。乳幼儿期：医疗药物中度学龄前期:毒植物中度意外事故：气管异物多见小儿机体尚未发育完善，易受损害，中毒病例明显多于成人，且严重。小儿急性中毒的紧急处理成人中毒多与职业有关，慢性多见。31小儿中毒方式摄入中毒接触中毒：包括皮肤、眼、鼻粘膜吸收均较快，新生儿期用滴鼻、滴眼液都可中毒。吸入中毒：小儿肺泡面积较大，吸收较快。注入中度：误注药物，咬伤。直肠吸收中毒：由于灌肠所致。小儿中毒方式摄入中毒32小儿急性中毒的紧急处理毒物在体内的分布及影响因素毒物与血浆的亲和力毒物与组织的亲和力毒物通过血脑屏障能力毒物在体内的代谢转化主要在肝脏，其他脏器有肾、胃肠、心、脑、脾等小儿急性中毒的紧急处理毒物在体内的分布及影响因素33毒物的排泄经肾脏排泄碱性物质宜在酸性尿中排泄，如苯巴比妥中度时，可口服NB，使尿呈碱性，加速经肾排出。经胆道排泄经胃肠道吸收的毒物先经门静脉→肝(转化)→肠内（部分经肝肠循环，使排泄减慢）其他排泄途径有些毒物可分泌至乳汁中，引起婴儿中毒。毒物的排泄经肾脏排泄34中毒的机制干扰酶系统阻止或抑制血红蛋白的携氧功能变态反应：抗原抗体作用在体内激发各种异常的免疫反应。直接化学损伤麻醉作用干扰细胞膜活细胞器的生理功能中毒的机制干扰酶系统35急性中毒的诊断又宜又难，能告知中毒经过则易，否则难。下列情况要注意集体同时或先后发病，症状相似。病史不明，症状与体证不符，或各种病象不能用一种病解释（如甲醛中毒）。多器官受累或意识明显变化而诊断不明的病人。经过认为是“有效治疗”而收不到应有的效果。具有某种中毒迹象。急性中毒的诊断又宜又难，能告知中毒经过则易，否则难。36小儿急性中毒的紧急处理对疑似病人要详细问病史尽可能保留病人饮食用具以备鉴定体检时注意有诊断意义的中毒体征，衣服、皮肤、口袋中是否留有毒物毒物鉴定：有条件时采集病人的呕吐物、血、尿、便或可疑的毒物品进行毒物鉴定，最可靠。小儿急性中毒的紧急处理对疑似病人要详细问病史37小儿急性中毒的紧急处理一般急救处理严密注意病情，神志、呼吸、循环，如有危及生命的症状（如惊厥、呼吸困难、循环衰竭应立即治疗）清除未被吸收的毒物防止毒物的吸收促使已吸收的毒物排泄小儿急性中毒的紧急处理一般急救处理38清除未被吸收的毒物对接触毒物的处理1、脱去污染的衣服，清水冲洗被污染的皮肤2、强酸、强碱等腐蚀性毒物忌用中和剂，因化学反应可加重损伤。3、皮肤黏膜发生糜烂、溃疡者，清洗后用消炎药粉。4、溅入眼内用盐水冲洗，无生理盐水，用清水冲洗至少5分钟后送眼科。清除未被吸收的毒物对接触毒物的处理39清除未被吸收的毒物吸入中毒的处理移离有毒场所，吸新鲜空气或氧，清除呼吸道分泌物，解开衣领。昏迷者注意舌根后坠和喉头水肿所致的窒息。严重者送入高压氧舱对口服中毒的处理催吐、洗胃、活性炭的应用、导泻、洗肠

清除未被吸收的毒物吸入中毒的处理40对口服中毒的处理催吐越早越好（4-6小时内），但持续惊厥，深昏迷，服入强腐蚀剂、煤油，严重心脏病不能用此法。刺激引吐：刺激咽及咽喉壁，如毒物粘稠，可喝适量温清水后，再刺激，反复至吐清水。药物催吐：吐根糖浆6-12月10ml，1-10岁15ml。服后20-30分不吐，重复一次仍不吐时，洗胃。对口服中毒的处理催吐越早越好（4-6小时内），但持续惊厥，深41对口服中毒的处理洗胃水溶性毒物中毒，但胃内有固体食块往往堵塞胃管，因此先催吐再洗（服入1～4小时）。活性炭的应用活性炭是强力吸附剂，儿童10～30克，青年30～100克，与山梨醇混合成糊状注入胃管。对口服中毒的处理洗胃42对口服中毒的处理导泻：硫酸镁或硫酸钠，20%甘露醇2ml/kg口服。油剂泻药能溶解脂溶性泻药（如山道年、酚类、有机磷等），增加毒物吸收，故禁用。但石灰酸中毒，可服用蓖麻油。洗肠：用于中毒时间较长，4小时，1%盐水，1%肥皂水或清水洗肠。应记录出入量。服腐蚀性毒物或极度虚弱的小儿禁忌洗肠和导泻。对口服中毒的处理导泻：硫酸镁或硫酸钠，20%甘露醇2ml/k43防止毒物的吸收对皮下肌肉注射中毒，蛇咬处理注射处近心端用止血带结扎，以不让止血带远端脉搏消失和不让止血带产生波动感为适度，每15分钟放松1分钟。若毒物注射不久，可于注射部位注射1︰1000肾上腺素0.3～0.5ml，或局部冰袋冷敷，以使血管收缩，延缓吸收。防止毒物的吸收对皮下肌肉注射中毒，蛇咬处理44防止毒物的吸收对口服吸收的处理中和解毒：强酸强碱（肥皂水），强碱强酸（1%醋酸，5%枸橼酸等），牛奶、豆浆、蛋清也有中和酸碱的作用。NB为最常用的弱碱，但因其作用后产生CO2，有穿孔危险，故禁用。氧化解毒：氧化剂洗胃可使多种毒物氧化解毒，如1︰5000高锰酸钾。

防止毒物的吸收对口服吸收的处理45防止毒物的吸收对口服吸收的处理1、沉淀解毒：牛奶，蛋清以及钙剂能分别与不同的毒物发生沉淀→解毒，延缓吸收。2、吸附解毒：最常用的是活性炭，可吸附多种生物碱、药物、化学物质。3、保护粘膜：牛奶、豆浆、面糊内服后可混裹毒物，减少与胃肠粘膜的接触。防止毒物的吸收对口服吸收的处理46促使已吸收的毒物排泄利尿排毒透析疗法换血疗法血液灌留法血浆置换促使已吸收的毒物排泄利尿排毒47促使已吸收的毒物排泄利尿排毒输液：5%或10%葡萄糖静点，无条件，大量饮水。利尿剂：先决条件，毒物必须经肾脏排泄，血中药物浓度高，血循环及肾功良好。理想效果最初一次利尿剂后，尿量5ml/kg·h，以后所用利尿剂应以6ml～9ml/kg·h为标准，苏醒后，中毒症状减轻可停利尿剂。促使已吸收的毒物排泄利尿排毒48促使已吸收的毒物排泄碱化尿液最初碳酸氢钠1～2mmol/kg（5%碳酸氢钠1.7～3.3ml）静点1～2小时，此期间查尿，滴速以维持pH7.5～8.0为准。乙酰唑胺同时有利尿和碱化尿液的作用。

酸化尿液

促使已吸收的毒物排泄碱化尿液49促使已吸收的毒物排泄透析疗法：用于危重的急性中毒病人1、胃透析或持续洗2、直肠透析：麻痹性肠梗阻及由肠道溃疡者不宜应用。3、腹膜透析：腹膜感染时不能用。4、血液透析促使已吸收的毒物排泄透析疗法：用于危重的急性中毒病人50促使已吸收的毒物排泄换血疗法：中毒不久，血液中毒物浓度极高时，可用换血疗法。适用于严重巴比妥类、水杨酸中毒及引起变形血红蛋白血症的中毒。血流灌流法血浆置换：清除病人血浆蛋白结合的毒物，如部分抗生素、降糖药、降压药。高压氧疗法：CO中毒效果好。促使已吸收的毒物排泄换血疗法：中毒不久，血液中毒物浓度极高时51小儿急性中毒的紧急处理对症治疗：止惊、呼吸支持、循环支持，控制感染等。特殊治疗：针对性用特殊解毒药有机磷中毒：解磷定小儿急性中毒的紧急处理对症治疗：止惊、呼吸支持、循环支持，控52小儿溺水的急救溺水：夏秋季小儿常见的意外事故。溺水后大量水分和杂物吸入呼吸道和吞入胃内，气管发生反射性痉挛而窒息。经抢救脱险后存活24小时以上称溺水。溺死：水淹后当即死亡者称溺死。小儿溺水的急救溺水：夏秋季小儿常见的意外事故。溺水后大量水分53小儿溺水的急救小儿溺水约%死于喉痉挛，严重低氧血症，经3～4分钟即可昏迷死亡。吸入不同的水质对机体影响也不尽相同。淡水溺水：较常见，溺水后约80～90%患者有大量水分被吸入呼吸道内，引起肺水肿、血液稀释、急性溶血、高血钾、心衰等。小儿溺水的急救小儿溺水约%死于喉痉挛，严重低氧血症，经3～454小儿溺水的现场急救临床表现1、窒息、肺水肿、低氧血症呼吸浅速、不规则，面部水肿，面色苍白、紫绀，双眼充血，咳血性泡沫痰，肺部出现啰音。2、心功能减弱脉弱、血压下降，心律失常、奔马律、室颤、心搏停止。小儿溺水的现场急救临床表现55小儿溺水的现场急救临床表现1、脑缺氧、脑水肿：谵妄、抽搐、昏迷、瞳孔散大、肌张力改变。2、急性胃扩张：上腹膨隆。3、低体温：核心体温﹤35℃。4、急性肾衰：少尿、氮质血症、酸中毒，尿中可有管型、蛋白或血红蛋白。小儿溺水的现场急救临床表现56小儿溺水的现场急救保持气道通畅先将舌拉出体外，尽可能清除口鼻咽腔中的泥沙、杂草和异物。尽快排出呼吸道和胃内水分将患儿头腹向下，使水尽量排出。马上心肺复苏胸外按压，人工呼吸，面罩给氧，注意保暖，复苏后迅速转到有救治能力的医院。小儿溺水的现场急救保持气道通畅57高热的分类发热的分类低热＜38℃中度发热38.1～38.9℃高热39.1～41℃超高热≥41℃高热的分类发热的分类58高热对机体的影响正面影响免疫力增强，刺激干扰素合成抑制病原体的生长负面影响惊厥心率增加氧耗增加颅内压增加高热对机体的影响正面影响59高热的处理物理降温1、冷生理盐水灌肠（28～32℃）婴幼儿100～300cc儿童300～500cc2、温水浴药物降温：口服，肌注，静脉点滴

高热的处理物理降温60新生儿危重症的识别和处理哭声变化呼吸困难呼吸暂停体温异常皮肤青紫惊厥呕吐新生儿危重症的识别和处理哭声变化61新生儿哭闹生理性哭闹：哭闹音调不高病理性哭闹：哭声高尖，时间长新生儿哭闹生理性哭闹：哭闹音调不高62呼吸困难呼吸频率持续﹥60次／分呼吸频率持续﹤30次／分，表示对神经或化学刺激无反应能力，是严重呼吸衰竭的一个症状，提示病情凶险。呼吸困难呼吸频率持续﹥60次／分63呼吸困难病因：上呼吸道阻塞、肺部病变、先天性疾病、非肺部疾病：心脏、神经、代谢因素诊断：病史、呼吸困难开始时间、体格检查呼吸困难病因：上呼吸道阻塞、肺部病变、先天性疾病、非肺部疾病64呼吸困难的处理尽早除病因清除上气道梗阻治疗肺部病变纠正各种代谢紊乱呼吸困难的处理尽早除病因65呼吸暂停定义：呼吸停止时间超过20秒，多伴有青紫和心率减慢。发病机制：呼吸中枢发育不成熟，引起呼吸调节障碍分类：

⑴原发性呼吸暂停：胎龄小，发病率越高，不伴其他疾病⑵继发性呼吸暂停：缺氧、感染、中枢神经系统功能紊乱、代谢紊乱、环境温度过高或过低、母亲用过量麻醉止痛药、高胆红素血症并核黄疸⑶脑性呼吸暂停：是惊厥的一种表现形式，与非脑性呼吸暂停的区别在于不一定引起心搏徐缓。呼吸暂停定义：呼吸停止时间超过20秒，多伴有青紫和心率减慢。66呼吸暂停的处理监护仪刺激，面罩加压给氧，咽部有分泌物吸净药物：氨茶碱首次负荷量4mg/kg，静注。12小时后给维持量，2mg/kg，每隔12小时静注。如出现心动过速（﹥180次／分），胃储留、利尿或低钠血症减量或停药。治疗原发病辅助通气呼吸暂停的处理监护仪67体温异常正常体温肛温36.2～37.8℃少用腋温36～37℃原因非感染性发热捂被综合征感染性发热处理以物理降温为主体温异常正常体温68新生儿惊厥惊厥：常见，早产儿发病率高原因：窒息、颅内出血、感染、代谢异常、撤药综合征、核黄疸等临床表现：微小型、强直性、多灶性阵挛型、限局性阵挛型、全身性阵挛性新生儿惊厥惊厥：常见，早产儿发病率高69惊厥的处理病因治疗：如低血糖25%葡萄糖2～4ml/kg，按1ml/kg速度静注，然后用10%葡萄糖5～6ml/kg·h继续滴注。止惊：苯巴比妥，首次负荷量15～20mg/kg，肌肉注射，也可用安定、水合氯醛等。维持正常通气、换气功能惊厥的处理病因治疗：如低血糖25%葡萄糖2～4ml/kg，按70皮肤青紫区分：看口唇和口腔粘膜周围性青紫中枢性青紫皮肤青紫区分：看口唇和口腔粘膜71皮肤青紫中心性青紫：由心肺疾病所致，SaO2和PaO2降低心源性：先天性心脏病肺源性：畸形、肺炎、气胸、膈疝、持续胎儿循环等周围性青紫：SaO2和PaO2正常其他：中枢神经系统疾病、低血糖、低血钙，异常血红蛋白增多。皮肤青紫中心性青紫：由心肺疾病所致，SaO2和PaO2降低72皮肤青紫鉴别肺部疾病---轻度青紫伴明显三凹征心脏疾病---严重青紫伴轻度三凹征高铁血红蛋白血症---青紫不伴呼吸困难颅内疾病---青紫伴呼吸表浅、呼吸暂停休克---青紫伴呼吸浅快、肌张力低、CRT延长

皮肤青紫鉴别73皮肤青紫吸氧：维持PaO2在6.65KPa（50mmHg）以上保暖药物:病因治疗---用强心利尿药和血管活性药物改善心功能，纠正休克和微循环障碍，增加周围组织血液灌流，机械通气皮肤青紫吸氧：74呕吐病因：内科性疾病:（1）溢乳（2）喂养不当（3）胃黏膜受刺激（4）胃肠道功能失调（5）感染：肠道感染，肠道外感染（6）颅内压升高（7）遗传代谢病呕吐病因：75呕吐外科性呕吐：1