化疗前后手足冰敷操作流程

X大学附属X医院X医院外科五区（2023年2月）文件类别专科护理操作流程编号：修订人：外科五区页数：3制定日期：2022年5月审核人：熊海霞修订日期：2023年2月化疗前后手足冰敷操作流程一、目的在使用容易引起手足综合征的化疗药物时（包括阿霉素脂质体、紫杉醇类、多西他赛类药物），减少药物在手掌、脚掌等部位的蓄积，从而降低手足综合征的发生率和严重程度。二、权责（一）护士：正确安全地在患者可以耐受的前提下，使用冰冻手套和脚套（急冻冰箱放置24h），自化疗前15min至结束化疗后15min进行局部冰敷。在使用过程中，密切监测，及时处理异常情况。（二）患者：知晓操作目的、方法和可能引起的不适及其禁忌，防止冻伤。三、定义局部冰敷能够引起血管收缩，从而限制循环药物到达四肢，减少药物在手掌、脚掌等部位的？？，从而降低手足综合征的发生率和严重程度。在患者耐受的前提下，使用冰冻手套和脚套，被证实是一种能有效预防手足综合征发生并降低其严重程度的有效方法。四、操作流程操作步骤要点说明化疗患者化疗患者核对患者1.核对患者床号、姓名、登记号；2.核对患者手腕带。核对患者1.年龄、性别、病情、操作目的、意义、合作程度、心理状态、手部足部是否有伤口、肢体有无肿胀、末梢血运、疼痛程度；2.排除冰敷禁忌症。冰敷禁忌症：1.血液循环障碍：大面积的组织受损、？尿病、水肿等患者；2.手、足部慢性炎症或深部化脓；3.组织损失、破损或有开放性伤口处；4.对冷过敏者。准备准备1.操作者：洗手、戴口罩；2.环境：符合使用冰冻手套、脚套的病床、保护隐私；3.用物：冰冻手套和脚套、薄膜手套、保鲜袋；4.患者自行或家属协助清洁肢体皮肤，穿戴好薄膜手套及棉袜。核对患者1.检查冰冻手套脚套是否破损；2.提前解冻1个小时至手套脚套变软。操作流程操作步骤要点说明1.采取坐位或平卧位；2.充分暴露手部、足部：3.注意其他部位保暖；4.注意隐私保护。检查局部皮肤有无异常情况。套冰手套、脚套1.将手部置于薄膜手套内，再套冰手套；2.帮助患者穿好袜子，将脚部置于一次性保鲜袋，再将脚套套入冰脚套。1.询问患者感受、观察局部皮肤情况及患者的反应，观察肢体活动状况；2.避免手部、足部与冰手套、冰脚套直接接触；3.为避免冰融化后渗湿，可套塑料袋再套上冰脚套。观察与记录1.患者的一般情况及局部皮肤状况；2.治疗开始时间及结束时间、冰敷部位；3.患者的异常情况、处理及效果。注意事项：1.避免尖锐物划破冰手套、脚套；2.治疗过程中感觉不适或四肢麻木、发紫要及时告知医护人员。1.治疗开始前5min密切观察治疗部位的皮肤有无刺激症状或组织损伤；2.治疗过程中，定时巡视患者，严密观察局部皮肤反应并询问患者感受；3.若皮肤出现发紫，麻木感、则停止使用。指导1.指导患者、家属正确的冰数部位及注意事项：2.指导预防冻伤的相关知识；3.治疗结束后休息10-15min方可外出。整理冰敷结束后，丢弃薄膜手套及一次性保鲜袋，回收冰手套、冰脚套，用75%酒精擦拭后重新放入冰箱。

五、操作并发症及处理（一）局部冻伤1，如肤色变青紫，感觉麻木，表示静脉血淤积，必须停止冷敷，及时处理，以防组织坏死；2.一旦出现局部冻伤，轻者可予保暖逐渐恢复，重者按医嘱对症处理。（二）全身反应1.表现为寒战、面色苍白、体温降低，定时观察并询问冰敷患者，如有不适及时处理，予以立即停止冰敷，给予保暖；2.对感染性休克，末梢循环不良患者，禁止使用冰敷，尤其对老幼年患者更应慎用。（三）局部压疮1.注意避免未完全融化的冰手套、冰脚套压在身体下；2.冰敷期间适当活动手脚，勿静止不动。

文件类别专科护理指引编号：修订人：外科五区制定日期：审核人：熊海霞修订日期：2022年12月批准部门：化疗副作用分级及处理措施指引肿瘤化疗是目前常用有效的肿瘤治疗手段，但是由于药物靶点存在非绝对特异性，肿瘤细胞被杀的同时，正常组织细胞无法逃脱化疗药物的“误伤”，患者出现化疗副反应。常见的化疗药物副作用主要有静脉炎、局部组织坏死、骨髓抑制、胃肠毒性、免疫抑制、肾毒性、心脏毒性、脱发。一、胃肠毒性胃肠毒性的表现大多数化疗药物引起胃肠道反应，表现为口干、食欲不振、恶心、呕吐、便秘、麻痹性肠梗阻、腹泻、胃肠出血及腹痛。恶心呕吐是常见的、可预见和可预防的胃肠不良反应。恶心呕吐可以分为几种情况：分级白细胞计数（x109）急性恶心呕吐在给药数分钟至数小时，并在给药后5~6小时达高峰，但多在24小时内缓解。延迟性恶心呕吐多在化疗24小时之后发生。常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉素化疗时，可持续数天。预期性恶心呕吐1.在前一次化疗时经历了难以控制的CINV后，在下一次化疗开始之前即发生2.是一种条件反射，主要由于精神、心理因素等引起，往往伴随焦虑、抑郁，与以往CINV控制不良有关，发生率为18%57%，恶心比呕吐常见3.年轻患者往往比老年患者接受更强烈的化疗，容易发生预期性恶心呕吐。爆发性呕吐即使进行了预防处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”。难治性呕吐在以往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败，在接下来的化疗周期中仍然出现呕吐。根据催吐潜能可将抗肿瘤药物分为高度、中度、低度和轻微4个催吐风险等级，是指不予预防处理呕吐发生率分别为>90%、30%~90%、10%~30%和<10%。不同的化疗药物催吐效应不同，医生和患者都应该提前了解药物的催吐潜能，根据病情和患者自身情况，选择有效且能耐受的化疗方案。分类静脉注射口服给药高度催吐潜能顺铂环磷酰胺≥1500mg/m2卡莫司汀>250mg/m2阿霉素>60mg/m2表阿霉素>90mg/m2异环磷酰胺≥2g/m2氮芥、氮烯咪胺（达卡巴嗪）丙卡巴肼六甲蜜胺中度催吐潜能卡铂、奥沙利铂甲氨喋呤>250mg/m2阿霉素<60mg/m2表阿霉素≤90mg/m2更生霉素、柔红霉素伊立替康、替莫唑胺阿仑珠单抗环磷酰胺替莫唑胺伊马替尼低度催吐潜能氟尿嘧啶、多西他赛紫杉醇、依托泊苷甲氨蝶呤、培美曲塞喷司他丁、塞替派拓扑替康、硼替佐米西妥昔单抗、帕尼单抗曲妥珠单抗卡培他滨替加氟氟达拉滨沙利度胺足叶乙贰来那度胺舒尼替尼拉帕替尼依维莫司轻微催吐潜能长春新碱阿糖胞苷博来霉素门冬酰胺酶地西他滨氟达拉滨贝伐珠单抗苯丁酸氨芥羟基脲美法仑硫鸟嘌呤甲氦蝶呤吉非替尼索拉非尼厄洛替尼恶心呕吐的药物

传统止吐药物5-HT3受体拮抗剂NK-1受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂，如甲氧氯普胺昂丹司琼、格拉司琼、帕洛诺司琼预防高、中度致吐风险药物所致恶心、呕吐。阿瑞匹坦、福沙匹坦、NEPA胶囊等，可明显控制高、中度致吐化疗药物引起的恶心、呕吐。抗组胺类药物，如苯海拉明、异丙嗪抗吩噻嗪类药物，如氯丙嗪皮质类固醇激素类药物，如地塞米松。恶心呕吐的治疗方案呕吐类型处理方案高致吐风险5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松的三联方案5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松+奥氮平的四联方案中度致吐风险5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂（含卡铂方案）5-HT3受体拮抗剂+地塞米松（不含卡铂方案）除了恶心呕吐，化疗相关性腹泻（chemotherapyinduceddiarrhea，CID）也是一种常见胃肠毒副反应。CID会导致水电紊乱、脱水、感染，严重可致休克、死亡。氟尿嘧啶、伊立替康，羟基喜树碱、卡培他滨等是常见导致CID的药物。国际抗癌协会将CID分为0-5级，相应的治疗方案见下表：

分级临床表现处理方案0级无无需停药，积极补液，避免电解质紊乱，少食多餐，选择易消化食物1级与治疗前相比，排便次数增加<4次/天2级与治疗前相比，排便次数增加4~6次/24小时停用可能导致腹泻的化疗药物，并口服蒙脱石散、洛哌丁胺等药物止泻。洛哌丁胺用法：1.首次服用4mg，随后2mg/4h，至腹泻停止12h停药；中途不得更改剂量、连续服用易蒙停不超过48h2.若24h后腹泻未止，洛哌丁胺增量至2mg/2h，酌情抗感染（氟喹诺酮）；3.若48h后腹泻仍未止，给予皮下注射奥曲肽100~150ug/q8h，随后剂量酌情递增或25~50ug/h，持续静脉给药到腹泻控制后24小时。4.出现腹泻伴发热恶心、呕吐、血便等情况，可提高奥曲肽剂量至100-200ug/q8h3级与治疗前相比，大便次数增加≥7次/天，大便失禁，腹部重度疼痛或大便失禁，影响日常活动，需住院4级危及生命（如循环衰竭）5级死亡如果使用伊立替康，可在使用前检测UGTIA1基因致预测腹泻的发生率，纯合子突变型UGT1A17/7、杂合子UGT1A16/7、野生型UGT1A16/6导致3～4级迟发性腹泻的发生率分别为27.6%、18.5%、6.9%。二、骨髓抑制骨髓抑制的表现分级骨髓抑制在早期可表现为白细胞减少，严重时血小板、红细胞、血红蛋白都有不同程度的降低，大多数患者会表现为乏力、抵抗力下降、出血等表现。根据临床血液学检查，骨髓抑制由轻到重分为4级，如下表：分类白细胞计数（x109）中性粒计数（x109）血红蛋白（g/L）血小板（x109）Ⅰ级3.0-3.91.5-2.095-10975-99Ⅱ级2.0-2.91.0-1.580-9450-75Ⅲ级1.0-1.90.5-1.065-7925-50Ⅳ级＜1.0＜0.5＜65＜25骨髓抑制的影响因素不同药物或化疗方案引起骨髓抑制的程度不同，患者因素如高龄且接受全量化疗、骨髓受侵、肝肾功能异常、免疫抑制状态、近期进行手术、既往放化疗等都是出现骨髓移植的高危因素。骨髓抑制的处理方案表现处理方案粒细胞减少性发热较高风险患者预防性使用G-CSF中低风险患者，不推荐预防，出现粒细胞减少后再给予G-CSF血红蛋白<100g/L皮下注射促红细胞生成素（EPO），同时补充铁剂。血小板减少且有出血症状输注血小板和或输注血小板的同时给予重组人血小板生成素（rhTPO）血小板减少无出血症状（血小板计数≤10×109/L）需预防性输注血小板或输注血小板的同时给予rhTPO；血小板计数>10×109/L不建议输注血小板注：促血小板生长因子：重组人白细胞介素11（rhIL-11）、重组人血小板生成素（rhTPO）、TPO受体激动剂罗米司丁和艾曲泊帕（中国大陆未获批）。三、心脏毒性化疗既可以直接导致心脏病，也能加剧心血管疾病的发生或成为重要风险因素。不同的化疗药物造成的心脏毒性表现不同，主要分为：心脏功能损伤（如：蒽环类药物和曲妥单抗），血管功能损伤（如：5-FU和卡培他滨），对心脏功能和血管均有损伤（如：贝伐珠单抗和舒尼替尼）。蒽环类药物对心脏的损伤具有明显的剂量-效应线性关系，其所致心脏毒性也与累积剂量密切相关。值得注意的是，不同患者对于蒽环类药物的心脏毒性敏感性不同，有些患者第一次应用时即出现心脏毒性，因此并不存在绝对的「安全剂量」。蒽环类药物累计剂量（mg/m2）心力衰竭发生率%表阿霉素>9000.9-11.4脂质体阿霉素>9002去甲氧柔红霉素>905-18米托蒽醌>1202.6阿霉素4003-55507-2670018-48如何预防心脏毒性呢？限制或降低蒽环类药物的最大累积剂量改变给药方式（持续泵注）或改变剂型（多柔比星改为多柔比星脂质体）；应用心脏保护药物（右雷佐生，DZE与蒽环类药物的剂量比为10-20:1，DZE:DNR=20:1.DZE:ADM=20:1DZE:EPI=10:1，其他如血管紧张素1受体拮抗剂/血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂、他汀类药物）。四、肝脏损伤化疗药及其代谢产物可能诱发肝功能异常，亦称药物性肝损伤（drug-inducedliverinjury，DILI）。环磷酰胺、环孢素、甲氨蝶呤、奥沙利铂是常见导致DILI的药物。高龄、女性、妊娠、饮酒、联合使用药物、合并慢性肝病、合并艾滋病等是DILI危险因素。根据肝脏损伤程度，分为5级，如下表：

分级临床表现处理方案0级无肝损伤患者对暴露药物可耐受，无肝毒性反应无需停药，少食多餐，选择易消化食物1级轻度肝损伤血清ALT和/或ALP呈可恢复性升高，TBi1<2.5ULN（2.5mg/dL或42.75umo/1），且INR<1.5.多数患者可适应。可有或无乏力、虚弱、恶心、厌食、右上腹痛、黄疸、瘙痒、皮疹或体质量减轻等症状。1.及时停用导致肝损伤的可疑药物，对固有型DILI可停药或减少剂量。2.可早期给予保肝药物（异甘草酸镁注射液、甘草酸二铵肠溶胶囊等）。3.为避免贸然停药可能导致原发疾病加重的风险，可参考FDA药物临床试验中的停药标准（出现下列之一）：1.血清ALT或AST>8ULN2.ALT或AST>5ULN，持续2周3.ALT或AST>3ULN，且TBil>2ULN或INR>1.54.ALT或AST>3ULN，伴疲劳及消化道症状等逐渐加重，和/或嗜酸性粒细胞增多（>5%）2级中度肝损伤血清ALT和/或ALP升高，TBi1>2.5ULN，或虽无TBil升高但INR21.5。上述症状可有加重。3级重度肝损伤血清ALT和/或ALP升高，TBil>5ULN（5mg/dL），伴或不伴INR2>1.5。患者症状进一步加重，需要住院治疗，或住院时间延长。4级急性肝衰竭血清ALT和/或ALP升高，TBil>10ULN（10mg/d）或每日上升21.0mg/dL,INR>2.0或PTA<40%，可同时出现腹水或肝性脑病或与DILI相关的其他器官功能衰竭。5级致命因DILI死亡或需接受肝移植才能存活。五、周围神经毒性周围神经病（CIPN）是化疗引起的常见不良反应，严重影响患者的生活质