妊娠合并心衰2014.12

妊娠合并心衰内容一、妊娠合并心脏病概述二、妊娠合并心脏血管方面的变化三、妊娠合并心脏病的种类和对妊娠的影响四、妊娠合并心脏病对胎儿的影响五、妊娠合并心脏病的诊断六、心脏病患者心功能分级七、心脏病患者耐受能力的判断八、常见并发症九、护理处理十、左心衰CompanyLogoLogo一、概述妊娠32--34周后，分娩期和产后3日是心脏负担较重时期，应加强监护，警惕心力衰竭的发生。☆凡是不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行治疗性人工流产。应于妊娠晚期提前选择好适宜的分娩方式，主张放宽剖宫产手术指针。妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一，是我国孕产妇死亡的第2位，为非直接产科死因的第一位。我国的发病率为1%。CompanyLogoLogo二、妊娠对血管系统的影响_妊娠期子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系统的变化→需氧及循环血量↑，→血容量、血流动力学变化。1、孕妇总血容量增加：6周开始，32~34周高峰（30%~45%↑），

产后2~6周恢复正常。2、血容量↑→心排出量↑、心率↑。

孕早期主要引起心排出量↑，孕4~6个月高峰（30%~50%↑）。

孕中晚期心率↑→血容量↑，

分娩前1~2个月心率增加10次/分。

对二尖瓣狭窄、肥厚性心肌病等血流限制性心脏病的影响。3、心音改变：孕晚期心脏移位、心排出量↑、心率↑→心尖部第一心

音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音。CompanyLogoLogo二、妊娠对血管系统的影响—分娩期☆——心脏负担最重的时期1、血容量：每次宫缩约有250~500ml血液入体循环、胎儿胎盘娩出子宫缩小约500ml血液入体循环→血容量↑。2、心排血量：每次宫缩心排血量↑24%→血压↑、脉压↑、中心静脉压↑。3、肺循环压增加：第二产程孕妇屏气→肺循环压增加，使左→右分流变成右→左分流,→紫绀。4、血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液流入内脏，→血流动力学急剧变化→心脏病孕妇极易心衰。CompanyLogoLogo二、妊娠对血管系统的影响—产褥期☆产褥期——产后3日内仍是心脏负担较重的时期血容量：

子宫收缩使一部分血液入体循环，

孕期组织间潴留液也开始回到体循环使得血容量增加。故仍应警惕心衰的发生。CompanyLogoLogo三、妊娠合并心脏病的种类1.先天性心脏病（目前占35%——50%）2.风湿性心脏病（1975年以前最多见）3.妊娠期高血压疾病性心脏病4.围产期心肌病5.心肌炎CompanyLogoLogo妊娠合并心脏病左向右分流型右向左分流型无分流型先天性心脏病1、先天性心脏病CompanyLogoLogo1、先天性心脏病——左向右分流型房间隔缺损最常见先天性心脏（20%）。

缺损面积＜1.5cm多无症状；

缺损面积较大，由于妊娠分娩肺循环阻力↑，体循环阻力↓，

分娩失血等导致右→左分流，易发生心衰。—宜早期人流。3动脉导管未闭——较多见较大分流的动脉导管未闭→大量动脉血流向肺动脉→肺高压→出现紫绀和心衰，宜早期人流。2室间隔缺损：缺损面积≤1.25cm2体表面积，无其他并发症，—可顺利妊娠分娩。若缺损面积较大，常合并肺高压，出现紫绀和心衰—宜早期人流。1CompanyLogoLogo

1、先天性心脏病——右向左分流型临床上以法洛四联征及艾森曼格综合征最常见。妊娠期母儿死亡率30%~50%，这类妇女不宜妊娠。CompanyLogoLogo1、先天性心脏病——无分流型肺动脉口狭窄轻度狭窄可妊娠分娩；重度狭窄（瓣口面积↓60%以上）可发生右心衰，宜手术后再妊娠。主动脉缩窄虽未常见的先天性心血管异常，但女性少见妊娠合并主动脉狭缩者较少见，预后较差。轻度者可严密观察下妊娠，重度者不宜妊娠。马方综合征结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变。妊娠死亡率4—50%，死亡原因多为血管破裂。CompanyLogoLogo妊娠合并心脏病之二—风湿性心脏病1）二尖瓣狭窄：占风湿性心脏病2/3~3/4。妊娠血容量↑心率↑→左室充盈时间↓→左房左室受阻→肺淤血肺水肿。轻度者可耐受妊娠，重度未手术者不宜妊娠。2）二尖瓣关闭不全：妊娠外周阻力降低→二尖瓣反流程度↓→一般可耐受妊娠。3）主动脉关闭不全及狭窄：妊娠外周阻力降低→主动脉瓣关闭不全反流程度↓→一般可耐受妊娠。严重主动脉瓣狭窄者需手术矫治后再妊娠。风湿性心脏病CompanyLogoLogo1、定义：妊娠期高血压疾病孕妇，以往无心脏病病史及体征，突然发生以左心衰为主的全心衰竭。

3、预后：这种心脏病在发生心力衰竭之前，常常有干咳，夜间明显，易误认为上呼吸道感染或支气管炎而延误诊疗时机。诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠分娩，产后病因消除多不遗留器质性心脏病。妊娠合并心脏病之三—妊娠期高血压疾病性心脏病2、病

因：冠状动脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力增加、水钠潴留、血黏度增加等因素加重心脏负担。CompanyLogoLogo

妊娠合并心脏病之四——围产期心肌病主要——指发生于妊娠晚期至产后6个月内的扩张性心肌病。特征——为既往史无心血管疾病史的孕妇，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。临床表现——主要表现为呼吸困难，心悸，咳嗽，咯血，端坐呼吸，胸痛，肝大，水肿等心力衰竭的症状。治疗——目前本病缺乏特异性诊疗手段。治疗应在安静休息，增强营养和低盐饮食的基础上予以强心，利尿，扩血管治疗。CompanyLogoLogo

妊娠合并心脏病之五——心肌炎☆——为心肌本身局灶性或弥漫性炎性病变※可发生于妊娠任何阶段，※主要认为与病毒感染有关（柯萨奇B、A，流感病毒、疱疹病毒）※临床表现缺乏特异性，可为隐匿发病※心功能严重受累者妊娠期心衰的危险性很大。※柯萨奇B组病毒感染所致的心肌炎，病毒可能导致胎儿宫内感染，发生胎儿及新生儿先天性心率失常及心肌损害。CompanyLogoLogo

不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的2~3倍。一部分先心病与遗传有关，双亲一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的发生率较对照组增加5倍。四、妊娠合并心脏病对胎儿的影响CompanyLogoLogo五、妊娠合并心脏病的诊断1、妊娠前有心悸、气短心衰史、风湿热史，体检、心电图、X线曾诊断器质性心脏病。2、有劳力性呼吸困难，经常夜间端坐呼吸咯血，经常性胸闷胸痛等临床症状3、查体发绀、持续性颈静脉怒张。舒张期2级以上或全收缩期3级以上杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉等。4、辅助检查：心电图严重心律失常；如房扑、房颤等5、X线心脏明显扩大；超声心动图示心肌肥厚、瓣膜活动异常、心脏结构畸形等。CompanyLogoLogo12主观症状客观检查

六、心脏病患者心功能分级客观检查分级：A级：无心血管病的客观依据B级：客观检查属于轻度心血管病C级：客观检查属于中度心血管病患者D级：客观检查属于重度心血管病患者I级：一般体力活动不受限制II级：一般体力活动轻度受到限制，活动后心悸、轻度气短、休息时无症状III级：一般体力活动明显受到限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难或既往有心力衰竭史者。Ⅳ级：一般体力活动严重受到限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。纽约心脏病协会（NYHA)依据患者生活能力状况（主观症状）将心脏病孕妇心功能分为4级。1994年采用并行的两种分级方案，上述的主观功能量和客观检查手段来评估心脏病严重程度。其中轻，中，重没有做出明确规定，由医师根据检查进行判断。将患者的两种分级并列，如心功能II级B，I级C等。CompanyLogoLogo七、心脏病患者耐受能力的判断1、可以妊娠：心功能I~II级、无心衰史、无其他并发症。判断2、不宜妊娠：心功能III~IV级、有心衰史有肺动脉高压、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎，心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心衰。CompanyLogoLogo2132、亚急性感染性心内膜炎——妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症，病变的心脏易发生感染性心内膜炎。☆1、心衰——最易发生在妊娠32~34周、分娩期、产褥期3、缺氧和发绀——妊娠外周血管阻力降低→发绀型先心病发绀加重；肺动脉高压→右向左分流→缺氧发绀。八、常见并发症4、静脉栓塞和肺栓塞——妊娠时血液处于高凝状态，若静脉压↑静脉血流淤滞→深部静脉血栓，一旦脱落肺栓塞可导致死亡。4CompanyLogoLogo☆早期心衰的诊断轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时心率每分钟超过110次，呼吸频率每分钟超过20次。夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续性湿咯音，咳嗽后不消失。CompanyLogoLogo九、妊娠处理妊娠期分娩期产褥期CompanyLogoLogo

妊娠期处理决定能否继续妊娠：1、不宜妊娠的，在12周前行治疗性人工流产，做好充分的解释工作。2、定期产检：

产前检查自妊娠20周前每周2次,20周后每周1次，36—38周提前住院。3、防治心力衰竭：

(1)充分休息，每日至少10小时睡眠，避免劳累和情绪激动。

(2)饮食：要限制过度加强营养而导致体重过度增长。

每月增长不超过0.5KG，整个孕期不超过12KG。

限制钠盐摄人，每日4—5g，预防水肿。

予以高蛋白低脂肪富含维生素的饮食，少量多餐。

(3)防治贫血、上呼吸道感染及便秘。

(4)心脏功能Ⅲ～Ⅳ级者，立即住院治疗。

(5)如需补液则限制液量及速度。

CompanyLogoLogo分娩期——产程处理

心功能I～Ⅱ级可经阴道分娩；心功能III～

Ⅳ级剖宫产分娩第一产程的处理

①注意饮食摄入量，保证必要的休息.②半卧位，吸氧，测体温、脉搏、呼吸及血压，每4小时1次.③抗生素预防感染缩短第二产程防止产妇用力屏气，可行产钳或吸引器助产胎儿娩出后常规注射镇静剂。腹部放置沙袋，防止腹压突然下降、内脏血管充血而发生心衰。第三产程预防产后出血，胎盘娩出后以按摩子宫为主，如出血较多，可肌注或宫底注射缩宫素5～10U，以促使子宫收缩，防止产后出血CompanyLogoLogo

产

褥

期

☆——产后7日尤其在24小时内，仍是发生心力衰竭的危险时期。1、严密注意心衰症状，24小时采用心电监护动态监测心率、血压。2、要严密观察呼吸、脉搏，每4小时1次，3、产后24小时内绝对卧床休息，以后需要适当的活动，注意预防栓子脱落形成肺栓塞。4、注意补液速度严格控制补液量,记录24小时出入量.5、心功能Ⅲ～Ⅳ级者不宜哺乳。6、根据心功能情况，决定产后出院的时间。7、从产程开始至产后1周使用抗生素，以预防感染。

CompanyLogoLogo十、心衰左心衰：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征。右心衰：主要表现为体循环淤血为主的综合征。CompanyLogoLogo1、左心衰常见诱因感染：呼吸道感染最常见；心律失常：如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动；妊娠与分娩；血容量增加：如输液过快过多；其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。CompanyLogoLogo呼吸困难：呼吸困难是左心衰竭较早出现的主要症状。☆劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音心脏增大、舒张期奔马律2、左心衰竭临床表现CompanyLogoLogo

左心衰临床表现1）劳力性呼吸困难：呼吸困难最先仅发生在重体力活动时，休息时可自行缓解。正常人和心衰病人劳力性呼吸困难之间主要差别在于后者在正常人活动量时也会出现呼吸困难的加重。随左室功能不全加重，引起呼吸困难的劳力强度逐步下降。

2）夜间阵发性呼吸困难：阵发性呼吸困难常在夜间发作。病人突然醒来，感到严重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，需30min或更长时间后方能缓解。通常伴有两肺哮鸣音，称为心源性哮喘。其发生的可能机制与卧床后间质液体重吸收和回心血量增加、睡眠时迷走神经张力增高，使小支气管痉挛及卧位时膈肌抬高，肺活量减少等因素有关。3）端坐呼吸：卧位时很快出现呼吸困难，常在卧位1-2min出现，需用枕头抬高头部。卧位时回心血量增加，左心衰竭使左室舒张末期压力增高，从而肺静脉和肺毛细血管压进一步升高，引起间质性肺水肿，降低肺顺应性，增加呼吸阻力而加重呼吸困难。4）急性肺水肿：是心源性哮喘的进一步发展。CompanyLogoLogo

3、左心衰体征（1）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。☆痰通常为浆液性，呈白色泡沫状，有时痰内带血丝，如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有粉红色泡沫样痰。（2）体力下降、乏力和虚弱：是几乎都有的症状，最常见原因是肺淤血后发生呼吸困难，以及运动后心排血量不能正