2023年版：中国急性胰腺炎诊治指南

2023急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是消化系统常见的危重疾病，发SAP)患者病死率仍较高已成为严峻危及我国人民安康和生命的重大疾病之一。为标准AP的临床诊治，中华医学会消化病学分会于2023年公布了《中国急性胰腺炎诊治指南(2023年，上海)》[1]，经过6年的推广应用，对提高我国AP的诊治水平发挥了重要作用。近年来，国科治疗为主的多学科救治模式逐步得到认可。因此，有必要在原指南的根底上加以修订，从而指导我国AP的临床诊治，进一步提高救治成功率。本指南承受建议评估、进展和评价的分级系统(grading ofrecommendation assessment, development and evaluation,GRADE)评估临床证据的质量(高、中、低)，同时承受推举等级(强、中、弱)表示指南制定专家的建议。指南框架承受标准的疾病阐述流程(分类、病因、诊断、治)，指南的推举意见承受陈述条目方式表达，并由消化内科、胰腺外科、重症医学科、急诊科、放射诊断科和中医科等领域专家投票达成共识，共包含30条陈述。一、AP推举意见 1推举意见 1：AP临床上分为3类：轻症急性胰腺炎 (mildacutepancreatitisMAP)、中度重症急性胰腺炎(moderatelysevereacutepancreatitisMSAP)、SAP。证据质量：高证据质量：高推举等级：强推举等级：强1．MAP：依据国际AP专题研讨会2023年修订的AP分级和分类系统(美国亚特APAP31．MAP：2．MSAP：具备AP或全身并发症，通常在1～2周内恢复，无需反复的胰腺影像学检查，病死率极低。2．MSAP：3．SAP：具备AP的临床表现和生物化学转变，伴有一过性(48h内可以恢复)器官功能衰竭，或伴有局部或全身并发症。对于有重症倾向的AP要定期监测各项生命体征并持续评估。3．SAP：推举意见2：伴有感染的危重急性胰腺炎(criticalacutepancreatitis，CAP)是一种分类，值得临床关注。证据质量：中推举等级：中AP(>48h推举意见2：伴有感染的危重急性胰腺炎(criticalacutepancreatitis，CAP)是一种分类，值得临床关注。证据质量：中推举等级：中CAPSAPPOF率极高，值得临床关注。基于打算因素的分类(determinant-basedclassification,DBC(revisionofAtlanta和感染可能是打算AP预后的两个独立危急因素[4,5]。但是关于AP三分类还是四分类标准目前国内外尚未统一，最的证据说明仅多器官功能衰竭是病死率直接相关的危急因素，但该争论的CAP例数过少，因此四分类原则在AP严峻程度推断上尚未显现出显著优势[6]。国内相关争论RACDBCAPDBC7,8,9]。二、AP(一)常见病因3：胆源性APAPAP增多明显，需引起重视。证据质量：中推举等级：强AP可能存在多种病因，且存在地区差异。在确诊AP(一)常见病因3：胆源性APAPAP增多明显，需引起重视。证据质量：中推举等级：强APAP。急性胆源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis,ABP)诊断和处理时机至关重要，尤其应留意胆道微结石。随着我国人民生活水平的提高和饮食构造的转变，高三酰甘油血症性胰腺炎(hypertriglyceridemicpancreatitis,HTGPAP成为其次大病因的趋势，需引起重视[10]。其机制可能与三酰甘油分解的游离脂肪酸对胰腺的直接(二)其他病因推荐意见 4:内镜逆行胰胆(二)其他病因推荐意见 4:内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrogradecholangiopancreatography,ERCP)是AP最常见的医源性病因。对高危人群需实行乐观措施预防。证据质量：高推举等级：强其他病因包括奥狄括约肌功能障碍(sphincterofOddidysfunction,SOD)、胰腺肿瘤、药物和毒物、胰腺外伤、高钙血症、血管炎性、遗传性、病毒或细菌感染、自身免疫性、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。经临床与影像、生物化学等检查，不能确定病因者称为特发性胰腺炎 (idiopathicpancreatitis)。小肠镜操作术、外科手术等医源性因素也可诱发 AP。其中内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎(post-endoscopicretrogradecholangiopancreatographypancreatitis,PEP)发生率为4%～8%。局部高危人群包括女性、年轻、SOD、既往有AP发作史等人群[12]。已经明确有效的预防PEP措施包括术前或术后即时应用NSAID肛栓[吲哚美辛栓剂(商品名为消炎痛栓)50或100mg]、术前大剂量生长抑素静脉滴注、胰管支架置入等[12]。三、AP(一)AP(一)AP(二)AP1．局部并发症推举意见5：AP的局部并发症包括急性胰周液体积聚(acuteperipancreaticfluidcollection,APFC(二)AP1．局部并发症推举意见5：AP的局部并发症包括急性胰周液体积聚(acuteperipancreaticfluidcollection,APFC)、急性坏死物积聚(acutenecroticcollection,ANC)、胰腺假性囊肿(pancreaticpseudocyst,PPC)、包裹性坏死(walled-offnecrosis,WON(infectedpancreaticnecrosisIPN)。证据质量：中推举等级：强性或感染性(表1)。从前提出的“胰腺脓肿“定义为“局部积聚的无明显坏死不推举承受“胰腺脓肿“这一术语。1急性胰腺炎的局部并发症全身并发症推举意见6AP的全身并发症包括全身炎症反响综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS腹腔内高压(intra-abdominalhypertension,IAH)或腹腔间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACSSIRS是AP最常见的全身并发症，多发生于MSAP和SAP。AP发生时符合以下临床表现中的2项及以上，可以诊断为SIRS：①心率>90次/min；②体温<36℃或>38℃；③白细胞计数<4×109/L或>12×109/L；④呼吸频率>20次/min或二氧化碳分压<32mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。SIRSAP(2)器官功能衰竭：APAP最严峻的全身并发症，也是SAP致死的主要缘由。器官功能衰竭可根Marshall2]评定(2)。一个器官评分≥248h内恢复者为一过官功能衰竭，否则为POF；≥2个器官衰竭并持续48h以上则为持续性多器官功能衰竭(persistentfailureSAP义和诊断标准尚不明确。2Marshall脓毒症：SAP患者假设合并脓毒症，病死率上升(50%～80%)[13]。脓毒症主要以革兰阴性杆菌感染为主，也可有真菌感染。IAHACS。推举意见7：IAH和ACS是AP的严峻全身并发症，简洁导致器官功能衰蝎，需亲热监测。在SAP中，严峻的肠道屏障功能障碍和高内毒素水平可引起IAH和ACS，促炎反响诱发积液、腹水和后腹膜水肿，也可因过度的补液治疗导致IAH[14]。ACS会导致腹腔和腹腔外重要脏器发生功能障碍，病死率明显上升。膀胱压测定是推断腹腔内压力(intra-abdominalpressure)的间接指标。腹腔内压力持续或反复>12mmHg16cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)定义为IAH。IAH分为4级：Ⅰ级，腹腔内压力为12～15mmHg;16～20mmHg;21～mmHg(27cmH2O)，并伴有发的器官功能不全或衰竭时，就可以诊断ACS。(三)AP1．血清酶学3(三)AP1．血清酶学3者的活性凹凸与病情严峻程度不呈相关性。证据质量：高推举等级：强2．血清标志物血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性上升3倍以上时应考虑AP。与淀粉酶相15AP发作后6～12h内上升，3～5dAP发4～8h24h8～14d12h后至3d就诊的患者，脂肪酶的灵敏度可能更高。血清淀粉酶和脂肪酶的活性凹凸与病情严峻程度不相关。2．血清标志物推举意见推举意见9：能反映AP严峻程度的血清标志物包括CRP、尿素氮、血肌MSAPMSAPSAP证据质量：中推举等级：强血清CRP是反映SIRS或感染的重要指标，发病72h后的血清CRP≥3．影像学诊断范 围 ， 磁 共 振 胰 胆 管 成 像 (magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)有助于推断胆源性AP病因，内镜超声有助于胆道微结石诊断。证据质量：中推举等级：强1503．影像学诊断范 围 ， 磁 共 振 胰 胆 管 成 像 (magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)有助于推断胆源性AP病因，内镜超声有助于胆道微结石诊断。证据质量：中推举等级：强CTAPCT5～7d后进展。改进的计算机断层扫描严峻指数(modifiedcomputedtomographyseverityindexMCTSI)评分[16]有助于评估AP的严峻程度(3MSAPSAP1～2CTMRICTMRCP推断胆总管有无结石存在。对于局部特发性胰腺炎患者，内镜超声有助于明确有无胰腺微小肿瘤、胆道微结石和慢性胰腺炎。3改进的计算机断层扫描严峻指数评分(四)AP发症。证据质量：中推举等级：强①急性、突发持续猛烈的上腹部苦痛，可向背部放射；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性≥正常参考值上限3倍；③增加CTMRI呈AP典型影像学转变(胰腺水肿或胰周渗出积液)。临床上符合上述3项标准中的2AP。分类诊断：①MAP：符合AP诊断标准，不伴有器官功能衰竭，以及局部或全身并发症；②MSAP：伴有一过性(48h内可以恢复)器官功能衰竭，或伴有局部或全身并发症；③SAP：伴有POF(>48h)，改进Marshall评分≥2度评分、日本急性胰腺炎严峻度评分(BISAPJSS)和MCTSI评分等评分AP17,18]。病因诊断：APAP、HTGP、PEP完整诊断：AP4)。4急性胰腺炎的完整诊断举例四、APMAP的治疗以禁食、抑酸、抑酶和补液治疗为主，补液只要补充每天的生理需要量即可，一般无需进展肠内养分。对于MSAPSAP器官功能维护，应用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制剂，早期肠内养分，合理使用抗菌药物，处理局部和全身并发症，以及镇痛等。(一)器官功能的维护主要针对伴有器官功能衰竭的SAP，要实行乐观的救治措施，包括针1．早期液体复苏推举意见12：早期液体复苏时推举承受“目标导向治疗“策略，留意输注液体的晶体与胶体比例，并掌握输液速度。证据质量：中推举等级：中IAH的处理[19,201．早期液体复苏推举意见12：早期液体复苏时推举承受“目标导向治疗“策略，留意输注液体的晶体与胶体比例，并掌握输液速度。证据质量：中推举等级：中推举意见13：早期液体复苏时需设立复苏终点，每隔4～6h评估液体需求，避开补液过度。证据质量：中推举等级：强早期液体复苏目的是改善有效循环血容量和器官灌注缺乏，建议承受“2个阶段，必要时使用血管活性药物(如去甲肾上腺素或多巴胺)维持血压。补液量包括根底需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体物质0.9%氯化钠溶液和平衡液(乳酸林格推举意见13：早期液体复苏时需设立复苏终点，每隔4～6h评估液体需求，避开补液过度。证据质量：中推举等级：强液体复苏在保障初期快速扩容的同时也应避开过度的液体复苏，否则可能加重组织水肿并影响脏器功能。复苏成功的指标包括：尿量>0.5～1mL·kg－1·h－1>65mmHg、心率<120/min、尿素氮<7.14mmol/L(假设尿素氮>7.14mmol/L，在24h内下降至少1.79推举意见14：乳酸林格液、0.9%氯化钠溶液作为晶体液均可用于液体复苏，不推举应用羟乙基淀粉作为胶体液应用于液体复苏。证据质量：弱推举等级：强mmol/L)、血细胞比容35%～44%。入院后的24～48h，应每隔4～6h评估液体需求[21,22推举意见14：乳酸林格液、0.9%氯化钠溶液作为晶体液均可用于液体复苏，不推举应用羟乙基淀粉作为胶体液应用于液体复苏。证据质量：弱推举等级：强2．呼吸机关心通气0.9%氯化钠溶液不作倾向性推举，但亦有争论说明乳酸林格液更有优势。胶体液的选择中，应用羟乙基淀粉可能增加多器官功能障碍与持续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy，CRRT)的比例，且对生存率无明显改善，故不推举应用羟乙基淀粉作为胶体液应用于液体复苏[23,24,25]。2．呼吸机关心通气3．CRRT15：CRRTSAPSIRS的适应证，同时需留意血源性感染的风险。证据质量：弱3．CRRT15：CRRTSAPSIRS的适应证，同时需留意血源性感染的风险。证据质量：弱推举等级：弱推举等级：弱4．ACS16IAHACSSAP时实行乐观的非手术干预措施，必要时外科干预。证据质量：高推举等级：强治疗急性肾衰竭的重点是支持治疗、稳定血流淌力学参数，必要时行化治疗CRRT的指征伴急性肾衰竭或尿量≤0.5mL·kg－1·h－1；早期伴2个或2个以上的器官发生功能障碍；SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；伴严峻水电解质紊乱；伴胰性脑病等。可联合持续性静脉-静脉血液滤过(continuous venous-venoushemofiltation,CVVH)和持续性血浆滤过吸附(continuousplasmafiltrationabsorption,CPFA)两种模式CRRT掌握SIRS4．ACS16IAHACSSAP时实行乐观的非手术干预措施，必要时外科干预。证据质量：高推举等级：强ACS的病死率极高。对于存在过度补液状况、合并肾衰竭，以及CT可见腹腔大量渗出积液的AP压力持续或反复≥12mmHg腹内减压(引流腹腔积液)、改善腹壁的顺应性、适量补液、掌握循环容量和改善肠道功能，目标是将腹腔内压力维持在<15mmHg[26,27,28]。在经乐观的非手术干预治疗后，腹腔内压力仍>20mmHg存在其他器官功能障碍和衰竭风险，应实行更乐观的外科干预治疗，直至剖腹手术减压[29,30]。5．其他器官功能的支持5．其他器官功能的支持(二)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用PPI。对于SAP肠黏膜屏障的稳定对于削减全身并发症有重要作用，需要亲热观看腹部体征和排便状况，监测肠鸣音的变化，及早赐予促肠道动力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等，可应用谷氨酰胺制剂保护肠道黏膜屏障。还可应用中药，如芒硝等外敷以利于肠道功能的改善。(二)抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用(三)养分支持推举意见17：MAP患者在可耐受的状况下可尽早开放饮食。证据质量：中推举等级：强生长抑素及其类似物(奧曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作司他丁、加贝酯)能够广泛抑制与AP进展有关的胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A(三)养分支持推举意见17：MAP患者在可耐受的状况下可尽早开放饮食。证据质量：中推举等级：强既往认为AP需要禁食，避开刺激胰液分泌，让胰腺休息。MAP患者在可耐受的状况下可尽早开放饮食。饮食类型承受流质、低脂或正常脂含量，软食或普食，但要依病情确定。由于苦痛、呕吐、肠梗阻等缘由，限AP1818MSAPSAP证据质量：中推举等级：强推举意见19：肠内养分的途径以鼻空肠管为主，在可以耐受、无胃流出道梗阻的状况下可承受鼻胃管养分或经口进食。证据质量：中推举等级：中MSAP和SAP要素养分物质，如能量缺乏，可辅以肠外养分。肠内养分的时机视病情的严峻程度和胃肠道功能的恢复状况而定，只要患者胃肠动力能够耐受，建议尽早(入院后24～72h)实行肠内养分[31,32,33,34]。对于高脂血症患者，应削减脂肪类物质的补充。进展肠内养分时，应留意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等病症和体征是否加重，并定期复查血常规、肝肾功能、电解质指标，以及血脂、血糖等水平，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量与剂型，可先承受短肽类制剂，再渐渐过渡为整蛋白质类制剂。早期承受肠内养分有助于保护肠黏膜屏障，削减菌群易位，从而降低发生感染性胰周坏死和其他严峻并发症的风险[35,36推举意见19：肠内养分的途径以鼻空肠管为主，在可以耐受、无胃流出道梗阻的状况下可承受鼻胃管养分或经口进食。证据质量：中推举等级：中肠内养分的途径以鼻空肠管为主，在可以耐受、无胃流出道梗阻的状况下可承受鼻胃管养分或经口进食。此外，经鼻胃管养分有误吸的风险，需留意监测有无胃潴留，因此目前对于鼻胃管的使用尚需慎重[37]。(四)抗菌药物应用(四)抗菌药物应用推举意见20：在评估胰腺坏死范围的根底上，对于MSAP推举意见20：在评估胰腺坏死范围的根底上，对于MSAP和SAP患者可酌情使用抗菌药物。证据质量：高推举等级：强推举意见21：胰腺坏死感染可先阅历性使用抗菌药物，再依据细针穿刺物、引流液或血液细菌培育结果选择针对性抗菌药物。证据质量：弱推举等级：强预防性抗菌药物应用始终存在争议[38]，假设有胰腺外感染，如胆管炎、肺炎、尿路感染、菌血症、导管相关性感染，应依据血培育或其他病原学证据选择抗菌药物。近年来争论仍说明，预防性抗菌药物的应用非但不能降低胰腺坏死感染风险，反而会增加多重耐药菌和真菌感染的风险，故对MSAPSAPSAP亚群如伴有广泛胰腺坏死(坏死面积>30%～50%POF推举意见21：胰腺坏死感染可先阅历性使用抗菌药物，再依据细针穿刺物、引流液或血液细菌培育结果选择针对性抗菌药物。证据质量：弱推举等级：强对于胰腺坏死感染的患者，可先阅历性使用抗菌药物，再依据细针穿刺结果选择针对性的抗菌药物[19]，但细针穿刺阳性率较低，也可参考引ABPMSAPSAP抗菌药物。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗菌药物的应用应遵循“降阶梯“策略，选择抗菌谱针对革兰阴性菌和厌氧菌为主的脂溶性强、可有效通过血胰屏障的药物。如碳青霉烯类、喹诺酮d，特别状况下可延长应(五)益生菌应用用。不推举常规抗真菌治疗，临床上无法用细菌感染解释发热等表现时，应考虑真菌感染的可能，可阅历性应用抗真菌药，同时进展血液或体液真菌培育。(五)益生菌应用(六)急性胆源性胰腺炎的内镜治疗22：不伴胆总管结石嵌顿或急性胆管炎的ABP，不建议急诊行ERCP。证据质量：中推举等级：强益生菌可调整肠道免疫和订正肠道内菌群失调，从而重建肠道微生态SAPSAP(六)急性胆源性胰腺炎的内镜治疗22：不伴胆总管结石嵌顿或急性胆管炎的ABP，不建议急诊行ERCP。证据质量：中推举等级：强推举意见23：伴发胆总管结石嵌顿且有急性胆管炎的ABP，推举入院24h内行ERCP；伴发胆总管结石嵌顿但无明确胆管炎的患者，推举在入院72hERCP。证据质量：中推举等级：强不伴胆总管结石嵌顿或急性胆管炎的ABPERCP。内镜ERCP推举意见23：伴发胆总管结石嵌顿且有急性胆管炎的ABP，推举入院24h内行ERCP；伴发胆总管结石嵌顿但无明确胆管炎的患者，推举在入院72hERCP。证据质量：中推举等级：强伴有胆总管结石嵌顿且有急性胆管炎的P4h内施行推举意见24：轻症ABP伴胆囊结石的患者，建议尽早行胆囊切除术。证据质量：中推举等级：强ERCP；有胆总管结石嵌顿但无明确胆管炎的患者，推举在入院72h内施行ERCP[41]。推举在有条件的单位，对于疑心或确诊ABP，如有：①临胆红素>5mg/dL(86μmol/L)]；③病情进展表现，如苦痛加剧，白细胞计数上升，生命体征恶化；④腹部超声和CT检查显示胆总管或胰管有结石嵌顿。满足以上任意1项即符合ERCP指征，可行鼻胆管引流或内镜下括约肌切开术[42]。ERCP术前需禁食推举意见24：轻症ABP伴胆囊结石的患者，建议尽早行胆囊切除术。证据质量：中推举等级：强APAPMRCP总管结石。为削减胰腺炎复发，ABP伴胆囊结石的患者应尽早行胆囊切除术。MAP伴胆囊结石的患者，在排解胆总管结石的状况下，建议在当次发病出院前完成胆囊切除术，以避开在患者出院等待手术期间再次发作AP，削减相关并发症发生[43,44]。对于中度重症以上ABP或不适合胆囊切除术ERCPAP的短期风险[45建议与外科医师协商，在胰周渗出和积液稳定吸取的状况下，尽早(术后1～346]。(七)局部并发症的处理(七)局部并发症的处理创引流或去除术。证据质量：中推举等级：强推举意见26CT或超声引导下的经皮引流术，也可选择内镜超声引导下的经胃、十二指肠引流术。证据质量：中推举等级：强APFCANCWONAPFCPPC6去除术(不限定手术方式)[47]。对于有病症或合并感染、最大径>6cm的推举意见26CT或超声引导下的经皮引流术，也可选择内镜超声引导下的经胃、十二指肠引流术。证据质量：中推举等级：强有感染征象的患者可先予广谱抗菌药物抗感染，依据穿刺液培育结果选择针对性抗菌药物。坏死伴感染是坏死组织去除术治疗的指征，从传统开腹清创变为进阶式微创引流或去除术，即首先选择CT引导下经皮穿刺置管引流术(percutaneouscatheterdrainage,PCD)或内镜超声经胃、十二指肠穿刺引流(endoscopictransluminaldrainage,ETD)，然后在(八)全身并发症的处理PCD根底上选择经皮内镜坏死组织去除术，在ETD根底上行内镜直视下坏死组织去除术和以外科腹腔镜为根底的视频关心腹腔镜下清创术等多种方式[49]，可减轻胰周液体积聚和压力。到底承受何种治疗方式取决于患者的一般状况、病变部位、操作器械和条件等因素。胰周液体积聚、感染性坏死引流可选择CT或超声引导下的经皮引流术，也可选择内镜超声引导下的经胃引流术。PCD应避开损伤重要构