脓毒性休克的抗感染策略

脓毒性休克的抗感染策略

TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324脓毒性休克患者常采用经验性抗菌治疗，即在未确定病原体之前经验性选用抗菌药物进行治疗TextorisJ等对脓毒性休克的抗菌治疗进行综述，内容主要包括抗菌治疗的原则、起始治疗时间、药物的选择等TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324脓毒性休克的抗菌治疗策略经验性治疗脓毒性休克的药物选择脓毒性休克的抗菌治疗流程123怀疑或确诊为脓毒性休克的患者，在经验性给药前应采集标本进行病原学检测脓毒性休克患者的抗菌治疗4迅速、广谱经验性治疗根据微生物培养结果及临床治疗反应调整起始治疗方案评估患者情况，停止抗菌治疗TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324脓毒性休克的病原学检测在开始经验性抗菌治疗前，应采集标本进行病原学检测血培养时至少采集两个不同部位的标本进行病原学检测：经皮采集的血标本及经静脉插管采集的血标本(除非静脉插管时间<3-5天)血培养结果阳性有助于确定导致感染的病原体其他部位的标本采集(尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物及其他体液)应在抗菌治疗前尽快进行。除非患者情况不允许，如脑膜炎球菌败血症伴爆发性紫癜的患者尿液标本需检测嗜肺军团菌TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324脓毒性休克的抗菌治疗策略—降阶梯治疗起始经验性治疗12定向窄谱治疗根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生根据微生物培养结果及临床治疗反应调整起始治疗方案迅速、广谱治疗，经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病菌，包括耐药菌重症感染患者，早期适当的经验性广谱治疗能降低患者治疗失败率，改善患者预后TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324脓毒性休克起始治疗时间1h6h24h伴血液动力学不稳定、脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除的疑似感染患者血流动力学稳定的重症感染患者，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除血流动力学稳定的非重症感染患者，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除脓毒性休克患者应在诊断后1h内给予经验性抗菌治疗TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324诊断后1h内诊断后6-8h内诊断后24h内病死率C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治疗n=24不适当治疗n=16治疗延误n=36不适当治疗＋治疗延误n=52延迟或不适当经验性治疗显著增加患者病死率1999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究**#*P<0.01vs起始充分治疗#P<0.05vs起始充分治疗与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降延迟治疗的时间越长，患者存活率越低研究显示，重症脓毒症及脓毒性休克患者在诊断后1h内给予抗菌治疗能提高患者存活率诊断后抗菌治疗时间每延迟1h，患者存活率平均下降7.6%；即每延迟10min，患者存活率下降1%TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324脓毒性休克的抗菌治疗策略经验性治疗脓毒性休克的药物选择选择脓毒性休克经验性治疗药物的四大因素宿主特点药物PK/PD感染部位当地流行病学TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根据宿主特点选择经验性治疗药物近3个月内接受抗菌药物治疗当地多重耐药(MDR)致病菌检出率高免疫抑制健康护理相关性肺炎危险因素：2天≤入院时间<21天；入住护理之家或护理机构；在家行静脉注射或伤口护理；30天内接受透析治疗；家庭成员中有MDR致病菌感染患者NOYES对假单胞菌无抗菌活性的β-内酰胺类药物抗假单胞菌β-内酰胺类药物休克体征入住ICU时间<5天联用阿米卡星或环丙沙星(患者存在肾功能衰竭)联用庆大霉素或氟喹诺酮(患者存在肾功能衰竭)怀疑MRSA感染时，联用糖肽类或利奈唑胺(患者存在肾功能衰竭)≥5天+根据微生物学结果调整给药方案近3个月内接受抗菌药物治疗、入院时间>5天、患者免疫缺陷是MDR致病菌感染的风险因素TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324呼吸道是ICU患者主要感染部位ICU感染患者呼吸道感染的比例高达63%百分比TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根据感染部位选择经验性治疗药物-1TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根据感染部位选择经验性治疗药物-2TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根据感染部位选择经验性治疗药物-3TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根据当地流行病学选择经验性治疗药物了解当地流行病学数据，有助于临床医生处方适当的经验性治疗药物局部地区的耐药监测有助于临床医生鉴别患者是否存在MDR致病菌感染且随着局部地区病原学的改变，耐药监测有助于指导临床指南的修订TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324多因素影响抗菌药物在脓毒性休克患者体内的PK/PD脓毒性休克大量液体输注体重明显改变白蛋白下降水肿低血细胞容积分布容积药物清除半衰期药物清除率毛细血管渗透性增加患者因素药物PK/PD改变TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324根据药物PK/PD选择经验性治疗药物此外，对于重症感染患者，还需要考虑药物在组织中所能达到的药物浓度TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324亚胺培南在重症脓毒症患者体内具有较好的

药代动力学特点对20例重症脓毒症患者的药代动力学评估Cmax:最大血药浓度；AUC:时间-浓度曲线下面积研究显示，亚胺培南在重症脓毒症患者体内具有更好的药代动力学特点；这种差异与亚