胎盘早剥的临床诊断与处理规范

胎盘早剥的临床诊断与处理规范成都市龙泉妇幼保健院-----张雪梅一、胎盘早剥的定义

正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从宫壁剥离，称为胎盘早剥。发病率在国外1%-2%，我国0.46%-2.1%。发生率随孕妇年龄和产次增加。属于妊娠晚期严重的并发症，起病急，发展快，处理不及时可危及母儿生命。二、胎盘早剥的病理胎盘早剥的病理为胎盘后出血，进而出现临床症状，随着剥离面增大，病情逐级加重，危及胎儿及孕妇生命。在临床上推荐使用胎盘早剥分级标准作为对病情的判断与评估。三、胎盘早剥的分级0级胎盘后有小凝血块，但无临床症状I级阴道出血；可有子宫压痛和子宫强制性收缩；产妇无休克发生，无胎儿窘迫发生II级可能有阴道出血；产妇无休克；有胎儿窘迫的表现III级可能有外出血；子宫强制性收缩明显，触诊呈板状；持续性腹痛，产妇发生失血性休克，胎儿死亡；30%的产妇有凝血功能指标异常三、诊断1．高危因素：

1-1孕妇血管病变：孕妇有妊娠期高血压，尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变的孕妇，主要由于底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液在底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿，致使胎盘与子宫剥离。

高危因素孕妇血管病变妊娠晚期或临产后，孕妇长时间仰卧位，妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，子宫静脉淤血，静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致胎盘部分或全部胎盘剥离。高危因素1-2宫腔内压力骤减：胎膜早破，双胎妊娠分娩，第一胎娩出过快，羊水过多，人工破膜后羊水流出过快，宫腔内压力骤降，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位而剥离。高危因素1-3机械性因素：外伤尤其是腹部受到撞击或挤压；脐带过短或因脐带绕颈相对过短，分娩过程中胎儿下降牵拉脐带；羊膜腔穿刺时刺破前壁胎盘附着处血管，胎盘后血肿形成引起胎盘剥离。高危因素1-4其他高危因素：孕妇高龄、经产妇、吸烟、孕妇代谢异常，孕妇有血栓性疾病，子宫肌瘤等。有胎盘早剥的孕妇再次发生胎盘早剥的风险比无胎盘早剥的孕妇高10倍.诊断2．早期表现：常常是胎心率首先发生变化，宫缩后子宫弛缓欠佳。触诊时子宫张力增大，宫底增高，严重时子宫呈板状，压痛明显，胎位触及不清；胎心率改变或消失，胎盘早剥Ⅲ级患者病情凶险，可迅速发生休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。诊断3．临床表现：胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。出血特征为陈旧性不凝血。绝大多数发生在孕34周以后。往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符。后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛，子宫压痛可不明显。部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率高、幅度低，间歇期也不能完全放松。四、鉴别诊断

1.前置胎盘轻型胎盘早剥也可为无痛性阴道出血，体征不明显，行B型超声检查确定胎盘下缘，即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥，腹部体征不明显，不易与前置胎盘区别，B超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型，不难与前置胎盘相鉴别。鉴别诊断2.先兆子宫破裂常发生于分娩过程中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，导尿有肉眼血尿等，而胎盘早剥常是重度妊高征患者，检查子宫呈板样硬。五、辅助检查1．超声检查超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段，文献报道B超的诊断符合率为46.7%-95%，准确率在25%左右，特异性为96%，阴性预测值53%。妊娠20周左右胎盘厚度2-2.5cm，妊娠晚期可为3-4cm，一般不超过5cm。辅助检查超声检查超声检查无异常发现也不能排除胎盘早剥，可采用每隔一20分钟动态观察，若发现：胎盘厚度增厚，回声增强不均匀；胎盘与宫壁之间的低回声或强回声区扩大；羊水内出现强回声光点或低回声团块；胎心减慢等有助于诊断。超声检查也可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。辅助检查2．胎心监护：胎心监护用于判断胎儿的宫内状况，胎盘早剥时可出现胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。3．实验室检查：主要监测产妇的贫血程度、凝血功能、肝肾功能及电解质等。进行凝血功能检测和纤溶系统确诊试验，以便及时发现DIC。六、治疗胎盘早剥的治疗应根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等作出合理的临床决策，在针对具体患者时，临床医师可在全面评估患者的病情，制定出针对不同患者合理的个体化诊治方案。1、纠正休克监测产妇生命体征，积极输血、补液维持血液循环系统的稳定，有DIC表现者要尽早纠正凝血功能障碍。使血红蛋白维持在100g/L，血细胞比容＞30%，尿量＞30ml/h。2、监测胎儿宫内情况持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况。对于有外伤史的产妇，疑有胎盘早剥时，应至少行4h的胎心监护，以早期发现胎盘早剥。3．终止妊娠（1）阴道分娩：

①如胎儿已死亡，在评价产妇生命体征前提下首选阴道分娩。严重的胎盘早剥常致胎儿死亡，且合并凝血功能异常，抢救产妇是治疗的重点。应尽快实施人工破膜减压及促进产程进展，减少出血。缩宫素的使用要慎重，以防子宫破裂。如伴有其他异常，如胎横位等可行剖宫产术。应强调根据不同情况，个体化处理。3、终止妊娠

②胎儿存活者，以显性出血为主，宫口已开大，经产妇一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者，人工破膜后可经阴道分娩。分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，建议全程行胎心电子监护，了解胎儿宫内状况，并备足血制品。3．终止妊娠（2）剖宫产术分娩：

①孕32周以上，胎儿存活，胎盘早剥Ⅱ级以上，建议尽快、果断进行剖宫产术，以降低围产儿死亡率。阴道分娩过程中，如出现胎儿窘迫征象或破膜后产程无进展者，应尽快行剖宫产术。近足月的轻度胎盘早剥者，病情可能随时加重，应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜。终止妊娠剖宫产术：②剖宫产术的注意事项：取出胎儿和胎盘后，应及时加强子宫收缩，控制产后出血。卒中部位出血可行子宫动脉上行支结扎，或使用可吸收线大8字缝合浆膜层，多能止血保留子宫；若属不能控制的出血，或发生DIC，应果断切除子宫。4．保守治疗对于孕32～34周0～I级胎盘早剥者，可予以保守治疗。孕34周以前者需给予皮质类固醇激素促胎肺成熟。孕28～32周，以及＜28孕周的极早产产妇，如为显性阴道出血、子宫松弛，产妇及胎儿状态稳定时，行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗。分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定。保守治疗保守治疗过程中，应