咯血的护理查房

咯血疾病的护理查房咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出者概念咯血需与口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血相鉴别分类痰中带血少量咯血<100ml/d中等量咯血<100~500ml/d大咯血>500ml/d或1次>300ml2023/8/19鲜红肺结核、支扩、支气管结核出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血铁锈色痰肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血砖红色胶冻样血痰肺炎克雷伯杆菌肺炎浆液性粉红色泡沫痰左心衰肺水肿粘稠暗红色血痰肺梗死颜色和性状是咳出还是呕出?是咯血还是呕血?鉴别时首先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在鼻中隔下方可见出血灶。鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭及咽后壁下流，用鼻咽镜检查可确诊。咯血与呕血的区别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续出血后痰性状常有血痰数日无痰病因支气管肺部心血管其它支扩支气管肺癌慢性支气管炎肺结核肺炎肺脓肿二尖瓣狭窄肺淤血咯血急性左心衰血液病风湿性疾病传染病子宫内膜异位病理生理炎症或肿瘤破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘膜下的血管或毛细血管通透性增加，一般咯血量较少；病变侵袭小血管引起血管破裂，可出现中等量咯血；病变引起小动脉、小静脉脉瘘或曲张的粘膜下静脉破裂，或因为严重而广泛的毛细血管炎症引起血管破坏或通透性增加，多表现为大咯血。伴随症状

1．咯血伴发热多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。

2．咯血伴胸痛多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。

3．咯血伴呛咳多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。

4．咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。5．咯血伴皮肤黏膜出血可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。6．咯血伴黄疸须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。伴随症状血常规胸部X线CT检查动脉血气分析纤维支气管镜检查（FOB）这些都有助于病情判断和进行止血治疗实验室及其他检查

2023/8/19诊断对于大咯血的最佳诊断目前还没有达成共识。然而许多研究已在探索治疗前胸片、胸部CT、支气管镜检查的临床实用性。33-82%的大咯血病例能够通过胸片定位，35%的潜在病因可以通过胸片提示，大部分是结核和肿瘤。大部分大咯血的病人胸片很少正常，如果是胸片正常的大咯血提示出血的病因是支气管扩张症。2023/8/19CT优于胸部平片，在诊断出血的部位方面可以和支气管镜相提并论，70-88.5%的病例可以准确的定位，此外，CT与支气管镜相比能更有效诊断出血的原因，还可以显示咯血的肺外因素，如假性主动脉瘤。

CT高诊断率能够替代支气管镜在大量咯血和极大量咯血>300ml/24h患者中作为一线检查方法。另有学者主张CT作为纤维支气管镜（FOB）确定出血部位的补充手段。影像学（胸片或CT）为支气管动脉栓塞提供了重要的指导信息，因此避免了已知病因及无需气道管理的咯血患者进行FOB2023/8/19FOB在73-93%大咯血发作的患者中能确定出血部位。但是其在轻中度咯血患者中出血定位的诊断率大大下降。FOB在咯血诊断的时机仍存在争议。尽管早期FOB可能会更早明确出血部位，但是其在非大量咯血患者中并未改变治疗决策或临床疗效。治疗要点保持呼吸道引流通畅控制感染处理咯血必要时手术治疗。2023/8/19药物止血

1.缩血管药物

以垂体后叶素为代表及首选,止血成功率约65%-70%，内含催产素及加压素,其中加压素具有强烈的缩血管作用,可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩,肺内血流量锐减,肺静脉压下降;破裂血管血流缓而形成血凝块止血;还收缩冠脉注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反应。2023/8/192.扩血管药物α受体阻滞剂酚妥拉明一氧化氮前体药物硝普钠、硝酸甘油作用于植物神经系统药物阿托品、654-2、心得安等普鲁卡因、氯丙嗪也有应用。共同作用机制主要是扩张体循环血管，增加体循环血液滞留，“内放血”减少入肺血量，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，减慢破裂血管血流而止血。对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。2023/8/193.促进凝血止血药物立止血凝血酶鱼精蛋白抗纤溶剂如6-氨基己酸、PAMBA

增加血管致密性药物如安络血、维生素C

其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸,维生素K及中药1.基本资料

王保宝，男，50岁，监6床诊断“支气管扩张并咯血”患者因咯血经当地医院治疗5天无效后转入我科，既往有咯血、高血压病史。病例讨论2.

入院后查体：神志清，口唇轻度紫绀，咽部充血，胸廓呈桶状，双肺呼吸动度减低、语颤减弱，两肺叩诊呈过清音，听诊呼吸音减低，双肺可闻及散在干湿性罗音。体温36.2℃，心律107次∕分，呼吸20次∕分，血压116∕70mmHg，血氧饱和度91%。心率88次/分，律齐，未闻及杂音。腹部无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。血常规示白细胞10.88x109/L,中性粒细胞83.8%，生化示K+3.24mmol∕L,DIC无明显异常。3.治疗：

入院后给予一级护理，下病危，持续低流量吸氧2∕L分

NS40ml+

酚妥拉明50mg

血凝酶2IU加管

请呼吸科会诊静脉泵入2ml∕h2023/8/19酚妥拉明基本信息【药效学】本品为α—受体阻断剂。能显著降低外周血管阻力，增加血容量，增加组织血流量，改善微循环，改善内脏血流灌注。2临床应用主要用于治疗周围血管疾病，如肢端动脉痉挛症、手足发绀、感染中毒性休克以及肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断试验，但做鉴别诊断时有致死报道，应慎用。近年来，还用于早搏、心力衰竭、呼吸窘迫综合征、喘憋型肺炎及哮喘、新生儿重症肺炎、胎粪吸收综合征、大咯血、高血压危象、重度妊娠中毒症降压等。此外，在去甲肾上腺素注射对外漏发生组织局部坏死时，用本品局部浸润注射可获缓解。2023/8/19【毒副作用】可出现直立性低血压、鼻塞、皮肤瘙痒；偶有恶心、呕吐等反应。【不良反应】消化道症状如腹痛、腹泻、呕吐及加重溃疡病等。静脉给药可引起体位性低血压、心动过速、心律失常和心绞痛，需缓慢注射或滴注。胃炎、溃疡病、冠心病患者慎用【相互作用】与胍乙啶合用，体位性低血压或心动过缓的发生率增高。【配伍变化】忌与铁剂配伍。【禁忌症】低血压、严重动脉硬化、心脏器质性损害、肾功能减退1.气体交换受损:与