糖尿病微血管病变-巴建明

糖尿病微血管并发症的防治巴建明解放军总医院海南分院内分泌科糖尿病及糖尿病微血管病变糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变内容2型糖尿病（>90%）1型糖尿病其他类型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病的分型糖尿病是值得关注的疾病卒中在心血管死亡率中增加

2--4-倍心血管病8/10糠尿病患者死于CV事件糠尿病神经病变是导致非创伤截肢的首位病因糠尿病视网膜病变是导致成人失明的首位病因糠尿病肾脏病变是导致ESRD的首位病因中国糖尿病防治指南2013中国糖尿病微血管并发症患病率高2001年国内住院患者调查发现，微血管并发症眼部病变、肾脏病变、神经病变患病率都很高，特别是神经病变，高达60.3%。糖尿病及糖尿病微血管病变糖尿病慢性肾脏病变糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变内容慢性肾脏病的诊断标准慢性肾脏病的肾功能分期中国人特异性GFR计算公式的来源MDRD方程在我国慢性肾脏病患者中的改良和评估.中华肾脏病杂志.2006;22(10):589-595糖尿病是导致全球慢性肾脏病流行的主要病因

JunM,etal.ContribNephrol.2011;170:196-208患病率：指某特定时间内总人口中,曾患有某病(包括新、旧病例)所占的比例发病率:在一定期间内,一定人群中某病新病例出现的频率患病率发病率研究对象：上海市区年龄≥30岁的2型糖尿病患者，n=1009LuB,etal.JDiabetes&itsComplications.2008.96-1032型糖尿病患者中合并慢性肾脏病的比例可达64%功能改变*糖尿病肾脏病变的自然病程临床蛋白尿终末期肾病临床2型糖尿病结构改变†血压升高血肌酐升高心血管死亡微量白蛋白尿出现糖尿病25102030年*肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过†肾小球基底膜增厚­,系膜扩张­,微血管改变+/-.糖尿病肾脏病变发生发展的危险因素高血压蛋白尿肥胖HbAIc高脂血症吸烟基因多态性

ExcessproductionoftypeIVcollagenbyepithelialcells

Degreeofthickening:Norelationtorenalfunction

(relatedtodurationperiodofhyperglycemia)Thickeningofthebasementmembrane糖尿病肾病的基本病理改变DM-GBMnormalGBM基底膜增厚糖尿病及慢性肾脏病

临床实践指南及专家建议糖尿病肾病（Diabeticnephropathy,DN）应当被

糖尿病肾脏疾病(DiabeticKidneyDisease,DKD)所替代DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如果肾脏穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变（Diabeticglomerulopathy）AmJKidneyDis2007:49:s1-s180DKD的筛查与监测糖尿病人出现CKD并不一定是DKD在未明确前要考虑非糖尿病的原因所致DiabeticKidneyDisease(DKD)的评价尿白蛋白肌苷比值（ACRmg/g）GFR的评价有下列因素应考虑非糖尿病原因的CKD无眼底病低GFR或GFR快速减退蛋白尿快速增多尿中有活动性沉渣其他系统性疾病RASI应用后2-3月内GFR下降>30%糖尿病肾脏病变的诊断微量白蛋白测定：UAE20-200ug/分，早期糖尿病肾病常规尿蛋白测定：UAE>200ug/分,临床糖尿病肾病24h尿蛋白定量：尿蛋白>0.5g/天，临床糖尿病肾病尿素氮、肌酐、肌酐清除率测定：肾功能不全肾穿：特征性改变为肾小球硬化症（肾小球基底膜增厚，系膜基质增生）特点：尿蛋白排出量不因肾功能（GFR）好坏而改变,应除外泌尿系感染、糖尿病酮症酸中毒、心力衰竭，肾小球肾炎等因素。糖尿病肾病的Mogensen分期糖尿病肾脏病变的临床特点肾功能进行性下降大量持续蛋白尿伴发严重高血压血糖控制困难/胰岛素抵抗血脂代谢紊乱代谢产物聚集引起尿毒症症状心血管并发症的致残率及死亡率高患者合并贫血、营养不良，内科治疗非常困难低盐低蛋白优质蛋白（0.8g/kg）饮食。严格控制血糖，尽可能使血糖控制在正常水平。严格控制血压，优先使用血管紧张素转换酶抑制剂，最好使血压控制到130/80mmHg以下。控制其他代谢异常如血脂异常。改善微循环如前列地尔,胰激肽释放酶等戒烟治疗原则2型糖尿病中防止肾病进展的策略主要治疗措施控制血压(降压药，ACEI\ARB有明显益处)控制血糖低蛋白饮食蛋白尿减轻预示肾小球滤过率下降延缓，为判断治疗效果的有用指标早期和晚期糖尿病肾病的治疗CKD分期使用1种口服降糖药的比例(%)p=0.007合并CKD的T2DM患者，降糖药需兼具有效性和安全性KoroCE,etal.ClinTher.2009;31:2608-2617，ScheenAJ.ExpertOpinDrugMetabToxicol.2013;9(5):529-50美国国家健康与营养调查使用3种口服降糖药的比例(%)p=0.032CKD分期制订中国专家共识的目的

中国专家共识已在近期发表不同肾功能分期患者的口服降糖药选择2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识中国医师协会内分泌代谢科医师分会中国糖尿病杂志2013年10月第21卷第10期865-870糖尿病及糖尿病微血管病变糖尿病肾脏病变糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变内容糖尿病视网膜病变是美国成人（20-74岁）的主要致盲原因，比非糖尿病人群高25倍。糖尿病导致失明的人数每年约为2.4万人。有人估计90%的失明可预防。糖尿病视网膜病变的危害DR的自然病史由NPDR→PDR发展危险因素：高血糖、高血压、妊娠、青春期、白内障手术 T1DM:3-5年内或在青春期前罕见威胁视力的DR，20年内几乎100%有DRT2DM:诊断时21%有DR糖尿病视网膜的危险因素DM病程是最危险的因素!WESDR研究（年轻发病DM）

糖尿病视网膜病变分期标准糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准（2002年）BackgroundretinopathyLevel1Level2PreproliferativeretinopathyLevel4Level6DM眼科检查方案DR的严重程度是决定检查频率的主要考虑因素，中-重度NPDR要频繁检查，以便决定何时进行治疗。青春期前的DM病程也是DR进展的重要因素。糖尿病视网膜病变的检出糖尿病视网膜病变常常是无症状的光凝治疗：是降低失明有效的方法因此，定期作散瞳后眼底检查是检出和治疗糖尿病视网膜病变的主要措施玻璃体切割术：多项多中心、随机、前瞻性对照研究证明上述两种治疗方法对某些DM视网膜病变有保护视力的作用（DRS、ETDRS、DRVS）。对视力有影响的DR黄斑水肿或毛细血管无灌注新生血管和纤维组织牵拉使网膜脱离玻璃体出血、网膜下出血新生血管性青光眼糖尿病及糖尿病微血管病变糖尿病肾脏病变糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变

内容糖尿病神经病变流行病学患病率高:可达47%-90％；新诊断T2DM有12.4%-30%*；新诊断T1DM1-