下呼吸道细菌学检验操作规范(讨论稿)

《下呼吸道细菌学检验操作规范（讨论稿）》钟桥苏州市立医院本部前言口咽部正常菌群常见的肺部感染机制：吸入性：定植菌吸入肺部呼入性：呼吸机、气溶胶等血播性：见于静脉吸毒或血透患者分析前下呼吸道标本检验标本采集咳痰诱导痰（高渗盐水诱导3%NaCl20-30ml）气管和内镜吸出物（气管插管24h，就有定植菌，仅有临床症状时，否则切勿培养气管吸出物）气管镜标本（由肺科医生或受训后医生采集）支气管肺泡灌洗液（BAL）支气管灌洗液，保护性毛刷标本（PSB），支气管穿刺活检标本支气管灌洗液-BAL-PSB-穿刺活检标本标本运送无菌杯条码1－2h内送检

超时，苛养菌如肺炎链球菌减少，口咽部正常菌群将过度生长标本拒收规则不接受48h内重复送检培养的标本拒收以下标本申请做下呼吸道感染诊断：24h内采集的痰标本口水诱导痰鼻冲洗液和分泌物或鼻孔拭子标本延迟>2h且未冷藏，应报告中注明标本延误送检，可能对培养结果造成影响咽部标本厌氧培养标本支气管刷培养，只能用保护性毛刷支气管灌洗液，气道分泌物。污染痰标本和气管内标本革兰染色拒收条件的评价

（痰涂片20－40/LP；气管吸出物低倍镜和油镜下都要检测）不合格标本有：痰标本=

10个上皮细胞/低倍视野但如果WBC数是上皮细胞数的10倍，单一形态的细菌量达到3+至4+，可接受标本进行培养成年人支气管吸出物：10SECs/LPF或未见细菌患儿支气管吸出物：未见细菌

如WBC4+，并可见纤维细胞，但未见细菌，最好重新涂片做吖啶橙染色，用荧光显微镜观察弹性纤维上是否有细菌，假单胞菌和嗜血杆菌可能会在这类涂片中漏检；

还可以见军团菌，此类感染中常缺少白细胞。门诊接受到大量脓性标本，应立即接种，不必等待涂片结果。拒收培养标本报告方式：“涂片所见：每低倍镜视野含＝10个扁平上皮细胞，提示标本质量差，不做培养；如果有临床指征请重新采集标本”“涂片检查40个视野，未见细菌，不做培养；如果临床指征请与实验室联系”不能拒收标本送检军团菌培养、抗酸染色痰标本、气管吸出物和来自囊性纤维化患者的痰标本分析中下呼吸道标本检验接种II级生物安全柜内进行尽快处理挑取最脓或血色最浅标本支气管镜标本，做细菌定量培养的BAL和或PSB标本切勿离心。涂片，革兰染色标本接种血平板、巧克力平板和麦康凯（或中国蓝/伊红美兰）以下步骤可选择一项或多项：在接种后的巧克力平板上贴杆菌肽纸片（10IU），用于抑制上呼吸道微生物菌群，提高流血嗜血杆菌检出率用金葡ATCC25923点种接种后的血平板，便于直接观察嗜血杆菌的卫星现象血平板的第二个1/4区贴奥普托辛(OP)纸片，可在原始平板上直接检测抑制肺炎链球菌的生长。不推荐常规使用，如有大量社区感染肺炎患者标本时可考虑使用培养35－37℃、5%CO2条件培养48h，最好至72h；侵入性方法采集的肺标本，培养延长至4天直接试验革兰染色

注明细胞、细菌量以及评价结果见表3胆汁溶菌试验革兰阳性双球菌表3痰涂片革兰染色结果解释指征解释每个低倍镜视野发现>10个鳞状上皮细胞标本含有唾液和上呼吸道分泌物，报告“>10个扁平上皮细胞/低倍视野，提示标本被唾液污染，将不再进行培养”每低倍镜视野发现<10个扁平上皮细胞，大量多形核白细胞，存在肺泡巨噬细胞和柱状上皮细胞提示是一个良好的深部痰标本大量多形核白细胞胞内细菌弹性蛋白或胶原纤维提示感染Curschmann’s螺旋纤维提示感染淀粉样小体坏死白细胞提示感染粉色絮状物提示呼吸道疾病治疗产生的雾状高渗水Charcot-Leyden结晶提示过敏性肺曲霉病大量多形核白细胞，主要见革兰阳性球菌成对或成短链排列可疑肺炎链球菌。电话通知临床医生指征解释大量多形核白细胞，主要见革兰阳性球菌成堆排列可疑金黄色葡萄球菌。电话通知临床医生大量多形核白细胞，主要见革兰阴性双球菌可疑卡他莫拉局限性肺炎菌。电话通知临床医生大量多形核白细胞，主要见小的革兰阴性球杆菌可疑流感嗜血杆菌。电话通知临床医生大量多形核白细胞，主要见大而胖的革兰阴性杆菌可疑克雷伯菌或其他肠杆菌科菌引起的肺炎大量多形核白细胞，大量小的革兰阴性杆菌，球杆菌，革兰阳性球菌成链排列以及其他不同形态的细菌提示吸入性肺炎。这需要在报告中特别提示，因为培养结果会显示正常菌丛生长。电话通知临床医生出芽酵母样孢子和假菌丝通常提示鹅口疮或上呼吸道酵母菌感染，不是肺炎，仅当其为主要所见菌时报告其他异常结构，如真菌，分枝的革兰阳性丝状杆菌或奇特形状的细菌（可能抗生素治疗的结果）请高级医师进行确认，可能需要补充实验如改良的抗酸染色培养结果检查观察24h后平板继续培养平板24－48h，为检出霉菌、慢生长菌、苛养的革兰阴性杆菌如博德特菌属革兰染色结果解释培养结果炎性细胞和细菌来决定对培养物下一步处理如培养与涂片不符，重新读片按照表4报告鉴定以下有临床意义的可疑致病菌，排除正常菌群常见呼吸道重要致病菌链球菌苛养革兰阴性菌革兰阴性双球菌革兰阴性杆菌葡萄球菌革兰阳性杆菌链球菌Beta-溶血、触酶阴性呈链状或成对排列的球菌化脓链球菌（PYR+）任何数量都要报告患儿标本检查有小溶血环并鉴定B群-溶血链球菌，任何数量都要报告优势菌时，有意义数量的Beta-溶血链球菌不要报告小菌落的beta-溶血链球菌或F群链球菌，因为这些菌是上呼吸道正常菌群链球菌Alpha-溶血链球菌Optochin敏感实验胆汁溶菌实验（联合上述两个实验进行鉴定）药敏实验，贴OP纸片确认纯度以检查药敏结果是否有污染苛养革兰阴性杆菌流感嗜血杆菌，卫星现象，ALA实验确认鉴定并作beta-内酰胺酶试验。百日咳博德特菌触酶和尿素酶阳性，培养48h出现肉眼可见菌落巴斯德菌吲哚和氧化酶阳性，动物口腔正常菌群侵蚀艾肯菌上呼吸道正常菌群，无需鉴定革兰阴性双球菌卡他莫拉菌G-双球菌，氧化酶阳性，血平板上可推动，丁酸盐试验阳性淋病奈瑟菌和脑膜炎奈瑟菌？

需检验并报告，不需做药敏试验当培养达到有意义数量时，即使不是优势菌，也报告（表4）在麦康凯或伊红美兰平板生长良好的革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌鉴定和药敏试验对于住院患者，不管是否有其他病原菌，检查有意义数量的铜绿假单胞菌、不动杆菌、博克霍尔德菌和嗜麦芽菌囊性纤维化患者标本有特殊要求囊性纤维化患者标本操作规范菌名鉴定特殊处理丝状真菌任何数量鉴定到种水平肠杆菌科优势菌做药敏实验金黄色葡萄球菌任何数量做药敏实验，做苯唑西林筛选流感嗜血杆菌优势菌做beta-内酰胺实验肺炎链球菌优势菌用苯唑西林纸片做青霉素耐药筛选。若需要做青霉素E-test铜绿假单胞菌，洋葱克雷伯，其他非发酵菌任何数量做药敏实验快速生长分枝杆菌任何数量鉴定到种水平葡萄球菌痰涂片显示有优势的呈堆球菌并与白细胞相关，没有其他致病菌时，鉴定有意义菌量的金黄色葡萄球菌住院患者，鉴定并作苯唑西林耐药仅当菌量达到90%纯培养时，鉴定凝固酶阴性葡萄球菌，无需鉴定到种水平，无需做药敏肠球菌不要报告肠球菌，除非达到90%纯培养很多革兰阳性球菌都是呼吸道正常菌群