颈部常见疾病与创伤

颈部常见疾病和创伤唐都医院普通外科王胜智

甲亢的外科治疗甲状腺癌的病理分类及治疗原则甲状腺手术的并发症及预防甲状腺疾病的围手术期处理重点

喉返N、喉上N的解剖甲亢的术前准备甲状腺结节的鉴别诊断难点第一节甲状腺解剖生理概要

(Thyroid)两层被膜

支持组织内层：甲状腺固有被膜外层：甲状腺外科被膜甲状腺外科被膜左、右两叶上极内侧面悬韧带血供淋巴:颈深淋巴结甲状腺上动脉前支后支甲状腺下动脉：分出多支形成广泛的血管网咽喉部、气管、食管的动脉分支神经生理功能：下丘脑垂体前叶甲状腺轴TRHTSHT3（10%）、T4（90%）喉返N外支：外展肌喉上N内支：感觉支，分布于喉粘膜外支：运动支，支配环甲肌，使声带紧张。

内支：内收肌图：甲状腺上动脉与喉上神经的解剖关系图：甲状腺和气管、食管、血管及神经的解剖关系

第二节单纯性甲状腺肿

(Thyrocele)一、病因：原料缺乏（缺碘）：多见于高原、内陆山区；需要量增加：青春期、妊娠期、哺乳期、绝经期；合成、分泌障碍。二、病理：滤泡高度扩张，充满大量胶体；滤泡壁细胞扁平。三、临床表现(ClinicalSituation)：多无全身症状，基础代谢率正常。当增大到一定程度，则出现各种压迫症状①压迫气管②压迫食管③压迫颈部大V④压迫喉返N⑤压迫颈交感神经交链。

弥漫性：多见于青春期，质软、光滑、两侧对称

结节性：存在包膜。扩张滤泡集结成结节，常为多发，四、预防(Prevention)：碘化食盐五、治疗原则生理性甲状腺肿：不给药物治疗，多食海带、紫菜等。年轻人（<20岁）弥漫性甲状腺肿：小量甲状腺素。甲状腺大部切除术：第三节甲亢的外科治疗

(Thyroidism)一、病因尚未完全明了。研究发现：属于自身免疫性疾病。“长效甲状腺刺激素”、“甲状腺刺激免疫球蛋白”在血清中均增高，刺激甲状腺滤泡增生，分泌T3、T4。二、诊断临床表现：甲状腺肿大、患者性情急躁、易激动，怕热、多汗，食欲亢进，消瘦，体重减轻，两手颤动，心悸，脉快，脉压增大（收缩压增高）。特殊检查：1．基础代谢率2．甲状腺摄I131率测定3．T3、T4测定三、手术指征中、重度原发性甲亢继发性甲亢或高功能腺瘤出现压迫症状者。胸骨后甲状腺伴甲亢内科保守治疗复发者四、手术禁忌症青少年患者轻度甲亢老年病人，有严重心、肺、肝、肾疾病，不能耐受手术者五、术前准备做好思想工作，消除恐惧心理；纠正全身情况。如：心率过快，房颤者，予以心得安。心衰者，予以洋地黄制剂；完善术前检查：药物准备六、术中、术后注意事项：严密止血：保护甲状旁腺避免损伤喉上、喉返N切除腺体80～90%术后加强护理：观察呼吸、脉搏、血压、体温。通畅引流48h床旁备气管切开包。七、术后主要并发症呼吸困难和窒息：多发生于48h内。喉返N损伤：声嘶或窒息喉上N损伤：外支：音调降低内支：饮水呛咳手足搐搦：甲状腺危象：表现为高热、脉细速、烦躁、昏迷、呕吐、水泻。复发：①残余腺体过多②未切除峡部及椎体叶③甲状腺下A未结扎甲状腺功能低下：腺体切除过多第四节甲状腺炎

(Thyroiditis)一、急性化脓性甲状腺炎：少见。为细菌感染所致。二、亚急性甲状腺炎：病因：常继发于上呼吸道感染。临床表现：有1～2周的前驱症状，如发热、全身不适等。继之甲状腺肿大，转硬，有压痛、放射痛，病程约3个月。在早期基础代谢率增高，T3、T4增高，而摄碘率下降，称为分离现象。治疗：强的松5mg4/日PO×2周，以后逐渐减量至六周。三、慢性甲状腺炎1、慢性淋巴细胞性甲状腺炎：（桥本氏甲状腺肿）病因：为自体免疫性疾病，腺组织被大量淋巴细胞浸润。临床表现：甲状腺弥漫性肿大，质较硬，表面平滑。甲状腺功能减退。治疗：替代疗法、2、慢性纤维性甲状腺炎：（少见）甲状腺纤维化，变硬，与周围组织粘连紧密，出现声嘶及各种压迫症状。处理：①替代治疗②手术切除腺体峡部第五节甲状腺腺瘤自学内容第六节甲状腺癌ThyroidCarcinoma一、病理分类及生物学特性乳头状癌：占甲状腺癌的60%。生长缓慢，低度恶性，预后好。滤泡状癌：占甲状腺癌的20%。生长较快，中度恶性，早期可有颈淋巴结转移。未分化癌：占甲状腺癌10～15%，又分为小细胞癌和巨细胞癌，发展迅速，高度恶性，早期转移至颈淋巴结，预后极差。髓样癌：少见。生长较快，中度恶性，较早出现颈淋巴结转移。二、临床表现ClinicalSituation早期：多无明显症状。可扪及甲状腺内质硬而不光滑肿块，较固定。晚期：肿块增大，压迫喉返N、气管、食管，产生声嘶、呼吸困难、吞咽困难。如压迫颈交感N，产生Horner综合征。如果压迫颈丛N浅支，可出现耳、枕、肩等部位痛疼。颈部出现硬而固定的淋巴结。部分甲状腺癌病人甲状腺包块不明显，而以颈、肺、骨的转移癌为突出症状。因此，当颈、肺、骨出现原发灶不明的转移癌时，应仔细检查甲状腺。髓样癌常有家族史。因产生大量降钙素、5-羟色胺，出现血钙降低，腹泻、心悸，脸面潮红。三、诊断(Diagnosis)：（参考第七节：甲状腺结节的诊断）四、预防(Prevention)：早期手术切除甲状腺瘤，和结节性甲状腺肿。五、治疗原则(TherapeuticPrinciple)：1、手术治疗乳头状癌：无颈淋巴结转移：行患侧及峡部甲状腺全切除术，及对侧甲状腺叶次全切除术。有颈淋巴结转移：上述手术方式+患侧颈淋巴结清扫术。滤泡状癌：无颈淋巴结转移：甲状腺全切除术。有颈淋巴结转移：甲状腺全切除术+改良颈淋巴结清扫术髓样癌：甲状腺全切除术+患侧颈淋巴结清扫术。未分化癌：姑息性手术，如气管切开术。2、内分泌治疗甲状腺素能反馈抑制促甲状腺素的分泌，从而对甲状腺组织及分化较好的癌肿有抑制作用，故适用于乳头状癌和滤泡状癌。术后常规予以口服甲状腺素片：120～160mg/日。3、放射治疗外照射：适用于①未分化癌②乳头状癌及滤泡状癌术后残留病灶及远处转移灶。内照射：（I131放疗）适用于可浓集碘的病灶，如分化好的乳头状癌和滤泡状癌。第七节甲状腺结节的诊断

甲状腺结节可以是：结节性甲状腺肿，甲状腺腺瘤，甲状腺癌等。诊断主要依据病史、体检、放射性核素检查、B超检查、穿刺细胞学检查、术中快速冰冻切片检查。一、病史History儿童的甲状腺结节，50%为恶性。青年男性的单发结节，应警惕为恶性。突发结节，