第4章外科休克病人的护理

第四章

外科休克病人的护理重点难点

重点：1.外科休克病人的护理评估2.护理措施和急救护理原则难点：1.休克病理生理改变2.不同时期休克病人的身体状况评估和护理措施一、概述（一）休克概念1.休克：机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损为特点的一种危急临床综合征2.有效循环血量：指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，占全身血容量的80%～90%依赖三个因素维持：①充足的血容量②有效的心搏出量③适宜的周围血管张力（二）休克分类按病因分为：低血容量性休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克和感染性休克五类外科以低血容量性休克和感染性休克最为常见

一、概述1微循环收缩期又称为缺血缺氧期

2微循环扩张期又称为淤血缺氧期

3微循环衰竭期又称为弥散性血管内凝血期

（三）病理生理一、概述（三）病理生理1.微循环收缩期①机制皮肤等非生命器官的毛细血管前括约肌收缩，后括约肌相对开放、动静脉间短路开放②灌注特点只出不进③结果组织液回吸收和血容量得到一定补偿，暂时保障心、脑等生命器官血液供应一、概述（三）病理生理2.微循环扩张期①机制微循环缺血缺氧、产物积聚，毛细血管前括约肌舒张；后括约肌对缺氧耐受力强，处于相对收缩状态②灌注特点只进不出③结果血液滞留，毛细血管网内静脉压升高致血浆外渗，进一步降低了回心血量，心搏出量继续减少、血压下降，心、脑器官灌注不足，休克加重而进入抑制期一、概述（三）病理生理3、微循环衰竭期①机制滞留在毛细血管内的血液浓缩并且在酸性环境下处于高凝状态，以致容易形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC）②灌注特点不进不出③结果大片组织坏死、器官功能受损，甚至多器官功能受损一、概述二、护理评估（一）健康史了解病人有无外伤大出血病史有无肠梗阻、大面积烧伤等大量失液病史有无急性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻等严重感染病史休克代偿期又称休克早期

休克按病程分类休克抑制期又称休克期

（二）身体状况二、护理评估表4-1休克的身体状况评估要点及程度分期程度神志皮肤黏膜（体表）脉搏血压尿量估计失血量色泽温度血管休克代偿期轻度清楚，精神紧张，躁动不安开始苍白正常或发冷正常100次/分以下，尚有力舒张压升高，收缩压正常或稍高，脉压缩小＜30mmHg正常或稍少<20%(<800ml)休克抑制期中度尚清楚，表情淡漠，反应迟钝苍白或发绀发冷表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓100次/分以上，较弱收缩压下降为70～90mmHg，脉压更小＜20mmHg减少20%～40%(800～1600ml)重度意识模糊，嗜睡，甚至昏迷显著苍白，青紫或花斑状、瘀斑厥冷（肢端尤其明显）毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷很弱或摸不清收缩压在70mmHg以下或测不到极少或无尿>40%(>1600ml)二、护理评估（三）心理-社会状况因病情危重、并发症多，病人及家属对治疗和预后的认知程度，可出现焦虑或恐惧等情绪反应，护士应了解引起不良情绪反应的原因二、护理评估（四）辅助检查1.血、尿和粪常规①红细胞计数、血红蛋白值和血细胞比容测定，可了解血液稀释或浓缩程度，降低提示有失血，升高则提示有失液②血白细胞计数增多和中性粒细胞比例增高提示有感染存在③尿比重增高常提示血容量不足④黑便或粪便隐血试验阳性表明消化道有出血二、护理评估（四）辅助检查2.动脉血气分析反映呼吸功能和酸碱平衡动态休克病人因组织细胞缺氧，血pH和PaO2降低。PaCO2因肺换气不足而升高，也可因过度换气或代谢性酸中毒代偿而降低二、护理评估（四）辅助检查3.中心静脉压（CVP）可反映相对血容量和右心功能正常值为5～10㎝H2O柱CVP常和动脉压结合起来作为调整输液速度及补液量的指标二、护理评估（四）辅助检查4.肺毛细血管楔压（PCWP）可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态正常值为6～15mmHg，降低反映血容量不足（较CVP敏感），增高则反映左心房压力增大二、护理评估（五）处理原则针对导致休克的原因和不同发展阶段特点采取相应的措施：1.尽快恢复有效循环血量2.积极处理原发疾病3.纠正微循环障碍4.保护重要器官功能，预防MODS二、护理评估三、常见护理诊断/问题1.体液不足与大量失血、失液有关2.气体交换障碍与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关3.恐惧与病情危重、担心预后等因素有关4.潜在并发症感染、受伤、压疮、MODS等四、护理措施急救护理健康指导一般护理病情观察心理护理治疗配合护理措施四、护理措施保持呼吸道通畅解开领扣，解除气道压迫；使头部仰伸清除呼吸道分泌物或异物。通过鼻导管或面罩给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。补充血容量

是纠正组织低灌注和缺氧的关键。应迅速建立静脉通道，根据监测指标估算输液量及判断补液效果。处理原发伤对创伤的病人，应做包扎、固定、制动止血。常用的止血方法为局部压迫法和结扎带结扎止血法等，必要时可使用抗休克裤止血。(一)急救护理抗休克裤示意图（二）一般护理1.体位

①平卧位②抗休克体位③头和躯干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°卧位，以暂时增加回心血量四、护理措施（二）一般护理2.呼吸道管理①昏迷病人使头偏向一侧，或置入通气管，避免舌后坠、误吸等导致窒息，及时清除呼吸道分泌物②常规给氧，氧浓度40%～50%，氧流量为6～8L/min③严重呼吸困难者，协助医生行气管插管或气管切开并尽早使用呼吸机辅助呼吸四、护理措施（二）一般护理3.维持正常体温①注意保暖，若病人出现畏寒、体温下降，可提高室温、加盖棉被等②禁用热水袋、电热毯等体表局部加温方法，以免皮肤血管扩张致休克加重和耗氧量增加，同时也避免烫伤病人③及时更换被汗液浸湿的衣、被等。做好病人的皮肤护理四、护理措施（二）一般护理4.预防损伤对烦躁不安或神志不清的病人，应加床边护栏，夹板固定输液肢体，必要时四肢以约束带约束，避免坠床等意外损伤四、护理措施（三）病情观察意识和精神

尿量生命体征

皮肤色泽和温度

四、护理措施（三）病情观察1.意识和精神是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映①神志清醒，说明循环血量已基本满足②表情淡漠、烦躁不安、谵妄、嗜睡或昏迷，则说明缺血缺氧已致脑功能障碍四、护理措施（三）病情观察2.生命体征①脉搏细速、呼吸急促、收缩压＜90mmHg、脉压＜20mmHg表明休克存在②血压回升、脉压增大，表明休克好转③呼吸大于30次/分或小于8次/分表示病情危重④多数休克病人体温偏低，但感染性休克病人常有高热。若体温突升至40℃以上或骤降至36℃以下，均提示病情危重四、护理措施休克指数（1）计算公式脉率/收缩压（mmHg）（2）正常值约为0.58左右（3）结果

①≥1.0提示有休克②>2.0提示严重休克（三）病情观察3.皮肤色泽和温度①体表灌流情况的标志②大多休克病人皮肤和口唇黏膜苍白、发绀或呈花斑状，甚至有瘀斑，四肢湿冷③肢体皮肤干燥、红润，四肢转暖，说明末梢循环恢复四、护理措施（三）病情观察4.尿量①可反映肾血流灌注情况，是观察休克变化简便而有效的指标②尿量＜25ml/h，表明血容量不足③尿量＜17ml/h、尿比重低而固定者，表明已发生急性肾功能衰竭④尿量>30ml/h时，表明休克在改善四、护理措施（四）治疗配合1.扩容的护理2.应用血管活性药物的护理3.配合处理原发病4.纠正代谢紊乱的护理5.维护重要器官功能的护理6.防治感染四、护理措施（四）治疗配合1.扩容的护理扩容是运用输液、输血等方法使病人有效循环血量迅速得到恢复，是治疗休克最基本也是最有效的措施（1）建立静脉通道：尽快建立两条以上静脉输液通道，大量快速补液（心源性休克除外）（2）合理补液：根据用药目的，正确执行医嘱合理安排输液顺序。根据病人心、肺功能，失血、失液量，血压及CVP值调整输液量和速度四、护理措施表4-2中心静脉压及血压与补液的关系中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验*（四）治疗配合2.应用血管活性药物的护理①使用血管活性药物要从小剂量、低浓度开始，遵医嘱控制输入速度②血管扩