ICU抗感染治疗的思考

浙江大学附属邵逸夫医院ICU邵逸夫医院重症胰腺炎诊治中心郭丰ICU抗感染治疗的思考脓毒症严重脓毒症和脓毒性休克已成为影响人类健康的主要问题，全球每年均有成千上万的人罹患脓毒症，其中有四分之一甚至更多的患者由此死亡，而且发病率仍然在不断增加。与多发性创伤、急性心肌梗塞以及卒中一样，在严重脓毒症发生的最初几个小时内及时采取有效的治疗措施，很有可能改善预后。美国每年发生严重脓毒症人数＞750,000是ICU的首要致死原因SSC：巴塞罗那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标。制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订。2002年10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上,由欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)共同签署了全球性拯救脓毒症运动倡议(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同时发表了著名的《巴塞罗那宣言》，并计划在5年内将脓毒症患者的死亡率减少25%。10年后严重脓毒血症的病死率仍然达30%－70％SSC指南变迁感染治疗强调：早介入+广覆盖3.TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–324.4.Julienetal.ExpertRev.AntiInfect.Ther.2011,9(1):97–109.脓毒症休克患者常采用经验性抗菌治疗，即在未确定病原体之前经验性选用广谱抗菌药物进行治疗，强调脓毒症患者的抗菌治疗应该及早介入对脓毒症休克的抗菌治疗进行阐述，内容主要包括抗菌治疗的原则、起始治疗时间、药物的选择等脓毒症休克确诊后1小时之内,严重脓毒血症无休克者确认后1小时之内，建议尽早开始静脉使用抗生素。抗菌治疗需要及早启动2.R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.治疗每延迟1小时，患者死亡率增加7.6%最初6小时5.KumarA,RobertsD,WoodKE,etal:Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed2006;34:1589–1596对可能的病原体（细菌、真菌和病毒）初始经验性单药或多药抗菌治疗，当这些病原体在组织中达到足够浓度时，可以被判定为脓毒症的感染源（1B）起始经验性治疗需选择足够广谱的抗生素2.R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.IAT目标：覆盖可能的病原菌提高患者的生存率6.ATS/IDSA.GuidelinesforHAP,VAP,andHCAP.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.起始充分治疗(IAT)起始充分治疗的概念(InitialAdequateTherapy)选用正确的抗生素（合适的药物=致病病原体对治疗药物敏感）恰当治疗(Appropriate)正确的剂量正确的给药方式以确保能穿透作用感染部位如有必要，须联合用药起始恰当治疗延误(DIAT)这项研究中：不充分治疗(Inadequatetherapy)不仅包括不恰当治疗(Inappropriatetherapy，IT，定义为不能覆盖所有分离病原菌)，还包括起始恰当治疗延误(delayedinitiationofappropriatetherapy，DIAT)，定义为在临床诊断VAP24小时内给予AT，而开始治疗前患者CPIS≥5已至少持续24小时。研究推荐，VAP起始治疗时机应该在患者CPIS≥5时7.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.2006年发表的一项针对VAP起始抗生素治疗的研究3中，提出如下概念≠起始充分治疗(IAT)CPIS：肺部感染指数起始充分治疗不包含起始恰当治疗延误大肠埃希菌和克雷伯菌属是血流感染最常见的G-菌2011年卫生部全国Mohnarin细菌耐药性监测G-菌菌种分布11.魏泽庆等.2011年中国Mohnarin细菌耐药性监测.中国医院感染学杂志..2012;22(24):5496-5502.G-菌检出率由46%上升至50%大肠杆菌和克雷伯菌属产ESBL率较高上海地区细菌耐药性监测2003-201112.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2005;5(1):4-1213.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2005;5(4):195-20014.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2006;6(6):371-37615.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2007;7(6):393-39916.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2008;8(6):401-41017.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2009;9(6):401-41118.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2010;10(6):403-41319.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):436-44520.朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2012;12(6):401-411ESBL(+)%ESBL+大肠埃希菌对亚胺培南敏感率高敏感率(%)产ESBL大肠埃希菌对亚胺培南的敏感率高，>99%N=13558株21.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347数据来自Mohnarin2009年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114家医院临床非重复致病菌。ESBL+肺炎克雷伯菌对亚胺培南敏感率高敏感率(%)产ESBL肺炎克雷伯菌对亚胺培南的敏感率高，>98%N=5607株数据来自Mohnarin2009年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国114家医院临床非重复致病菌。21.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-3472014年邵逸夫医院前十位病原菌分布全院分离细菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌最常见产ESBL病原菌检出率亚胺培南治疗ESBL+肺炎克雷伯菌所致

血流感染14天死亡率明显低于非碳青霉烯抗生素85例ESBL+肺炎克雷伯菌菌血症患者14天内全因死亡率22.PatersonDLetal.Antibiotictherapyforklebsiellapneumoniaebacteremia:implicationsofproductionofextended-spectrumβ-lactamases.ClinicalInfectiousDiseases2003;39:31-7.*碳青霉烯类：主要是亚胺培南*非碳青霉烯类：环丙沙星，头孢菌素，β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂，阿米卡星OR=0.173,P=0.01214天内死亡率(%)起始采用广谱头孢菌素或环丙沙星治疗的患者(n=13)3例(23.1%)患者3天后死亡1例(7.7%)患者症状加重，16天后死亡9例(69.2%)患者持续发热，起始治疗3-7天后换用为亚胺培南治疗换用亚胺培南治疗的患者(n=9)7例(77.8%)患者治愈另外2例(22.2%)患者分别在22天和29天后死亡治愈率77.8%(n=7)23.PaiH,etal.AntimicrobAgentsChemother.2004;48(10):3720-8.亚胺培南有效治疗

产DHA-1型AmpC酶肺炎克雷伯菌血流感染起始采用广谱头孢菌素、环丙沙星或亚胺培南治疗的患者(n=14)1例(7.1%)患者15天后死亡1例(7.1%)患者3天后死亡5例(35.7%)患者持续发热，起始治疗2-5天后换用亚胺培南治疗1例(7.1%)患者确定病原体后换用亚胺培南治疗换用亚胺培南治疗的患者(n=6)6例(100%)患者治愈初始治疗时有1例患者采用亚胺培南治疗，治愈治愈率100%(n=6)亚胺培南有效治疗

产CMY型AmpC酶肺炎克雷伯菌血流感染23.PaiH,etal.AntimicrobAgentsChemother.2004;48(10):3720-8.病例

肝脓肿抗感染舒普深3g

q8hCT引导下脓肿引流呼吸机辅助通气病例

胰腺炎抗感染泰能

0.5g

q6h超声引导下胰尾部引流抗菌治疗方案需要每日评估，实施降阶梯治疗，从而阻止耐药发展，降低毒副作用，并减少医疗支出（1B）降阶梯治疗是指南推荐的最佳治疗方案2.R.PhillipDellinger,etal.CritCareMed.2013;41(2):580-637.应用最广谱抗生素改善预后

(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间)随后(48~72小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比24.Rel