胆道感染及治疗原则

胆道感染及治疗原则主讲人：裴斐胆道感染及治疗原则1/22胆道感染定义1.定义：胆道感染是指胆道内有细菌感染，可单独存在，但多与胆石病同步并存，互为因果。2.胆道感染是胆系结石、胆管肿瘤及其他胆道疾病最常见并发症，是造成全身炎症反应综合征（SIRS）、多器官功能损害（MOF）和病人死亡主要原因之一。胆道感染及治疗原则2/22

胆道解剖构造

胆道感染及治疗原则3/22胆道解剖

胆道系统涉及肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。它起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕。胆道感染及治疗原则4/22胆道感染概要胆囊炎、胆管炎是胆道感染主要病因。而上述病因发生是因为：炎症、胆道阻塞或者异物存在所致。其中，胆汁淤积是主要病因。所以，治疗胆道感染措施以多种抗菌药物联合使用或外科手术为主。胆道感染及治疗原则5/22

正常情况下胆汁为一无菌体液，细菌侵入和胆道梗阻造成胆汁淤滞是胆道感染发生两个主要原因。胆道感染病因胆道感染及治疗原则6/22科室床位数胆道感染病原菌胆道内细菌直接或间接来自于肠道，以革兰染色阴性（G-）菌为主，最常见者依次为大肠埃希菌（23.7%）、肺炎克雷伯菌（19.1%）、肠球菌（14.8%）、肠杆菌（12.3%）等，随着检验技术提高，文件报道发既有40.82%胆汁培养阳性结果病例合并有厌氧菌感染，其中多数为G-菌。G-菌产生β-葡萄糖醛酸苷酶可促进形成不溶性胆红素，继而导致胆道结石形成，进一步加重胆道梗阻诱发感染，而反复胆管炎可以引起胆管纤维化梗阻，这三者构成了加重上述病变发展复杂关系。胆道感染及治疗原则7/22病因分析病因和临床特点：1.结石是发生胆道感染最主要原因。回忆对我院1988-2023年432例急性胆管炎病人危险原因进行回忆性分析研究证明，因结石引起急性胆管炎所占百分比高86.4%。91%以上胆道感染因为胆道结石嵌顿、胆道阻塞程度忽然变化引起胆道内压增高，胆囊扩张、血供降低、组织坏死、细菌在胆囊中繁殖所致。2.只有5%左右病人因为肿瘤性梗阻合并感染。伴随胆囊及壶腹部周围肿瘤发病率升高，恶性梗阻所致胆道感染发生率也在不断增长。3.除此之外，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）及外科手术造成医源性胆管损伤致狭窄、硬化性胆管炎、先天性胆管囊状扩张等也是胆道梗阻感染成因。胆道感染及治疗原则8/22

临床特点：

肝外胆道梗阻造成胆道感染时主要体现为上腹疼痛、高热寒战和黄疸Charcot三联征，严重者伴发感染性休克及神志变化称Reynolds五联征。如有胆囊坏疽或穿孔情况，病人可有腹膜炎体征。肝内胆道梗阻引起胆道感染则主要以反复发烧寒战为主要症状，可有肝区触叩痛体现，试验室检验血象升高，可有肝功能损害。因而怎样迅速明确诊疗并及时评估病人病情，从而选择合适治疗手段是降低其病死率关键。临床所见急重症胆道感染具有起病急、进展快、并发症多和病死率高（30%）特点，胆道梗阻时胆道内压升高至>30cmH2O时，细菌和毒素可经过毛细血管和淋巴系统进入全身循环，引起严重脓毒血症，甚至发生感染性休克或多器官功能损害，这是造成良性胆道疾病病人死亡主要原因，临床上因对其认识不足或治疗处置不当致病情恶化甚至死亡。胆道感染及治疗原则9/22

临床上肝外胆道梗阻造成胆道感染时主要体现为上腹疼痛、高热寒战和黄疸Charcot三联征，严重者伴发感染性休克及神志变化称Reynolds五联征。如有胆囊坏疽或穿孔情况病人可有腹膜炎体征。肝内胆道梗阻引起胆道感染则主要以反复发烧寒战为主要症状，可有肝区触叩痛体现，试验室检验血象升高，可有肝功能损害。因而怎样迅速明确诊疗并及时评估病人病情，从而选择合适治疗手段是降低其病死率关键。

临床体现：胆道感染及治疗原则10/221.试验室检验：白细胞、肝功能、尿常规、血、尿淀粉酶观察胆道有无感染，肝功能有无损害，有无黄疸和胆胰炎。2.Ｘ线检验：腹平片能够发觉阳性结石。3.口服胆囊造影：检验胆囊。4.静脉胆道造影：检验胆道。5.B超、PTCD、ERCP、CT、MR及MRCP。6.术中胆道造影和术中胆道镜检验。

胆道疾病常用检验措施胆道感染及治疗原则11/22ERCP检验图胆道感染及治疗原则12/22

胆道造影图胆道感染及治疗原则13/22

胆道感染处理原则

针对外科临床所见胆道感染尤其是急重症胆道感染，一般处理原则在于在急诊期有效解除胆道梗阻、通畅引流，同步需要做到对病人处置应是尽量小创伤；而在病情相对稳定时期则力求处理胆道感染病因，做到尽量彻底治疗，而外科手术也已成为其中一种主要构成部分。胆道感染及治疗原则14/22胆道感染处理原则一.非手术治疗措施1.胆道感染非手术引流处理针对急性胆囊管梗阻引起急性胆囊炎，病人一般条件不能接受手术切除胆囊时，可行经皮穿刺胆囊置管造瘘引流术（PTGD），待感染情况控制后二期行胆囊切除。而伴随内镜技术进一步发展，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、鼻胆管引流（ENBD）和塑料内支撑管引流（ERBD）以及操作较为简朴经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）成为处理胆道感染主要手段。这些措施既能够有效解除胆道梗阻、通畅引流，也是同步取得胆汁标本主要途径，因而在处理某些高龄、一般情况较差或是内科合并症较多暂不宜手术急性胆管病人时，不失为很好处理措施。相比较而言，EST优点在于引流同步能够取出胆道内结石来解除急性胆道梗阻，但因其为一有创手段，急性重症胆管炎及存在凝血功能障碍病人则不宜行该法治疗。ENBD则不存在该类禁忌，与ERBD相比后者在观察引流情况上较局限，且无法行胆道冲洗和造影。PTCD则一般作为次选但针对肝门部以上胆道梗阻时，在排除病人凝血功能异常等禁忌后应首选该操作行胆道引流减压。亦有报道利用床边超声引导下进行内镜下鼻胆管引流，其优势在于防止了重症病人需X射线下进行老式内镜操作而必须搬运所带来风险，提议可在技术条件允许前提下合适开展。胆道感染及治疗原则15/22胆道感染及治疗原则16/22罗氏芬

——胆道感染治疗和预防最佳选择胆道感染及治疗原则17/22

三.胆道感染抗菌药物治疗

胆道感染抗生素治疗既要考虑病原菌对抗菌药物敏感性，亦要注意不同抗生素胆汁浓度分布。理想抗生素联合给药应能有效覆盖抗菌谱，并可维持较长时间有效血药浓度和胆汁内高浓度，但仍应注意同步增强病人抵抗力，同步主动对原发感染灶作一有效引流，以利于到达最佳治疗效果。临床经验性给药时，因为胆道感染致病菌多为G-菌，故而一般首先考虑应用G-菌敏感抗生素，如3~5d后临床症状改善不明显病人，应考虑合并有革兰染色阳性（G+）菌感染，此时可改用或加用对G+菌较敏感抗生素。需要指出，假如临床经验性抗生素使用治疗效果很好，可在严密观察下继续原方案进行处理，经验表白仍能取得较为理想效果。头孢菌素类药物是临床最为常见抗菌药物种类，其中，第一代头孢菌素对G+球菌作用强，而易被G-杆菌所产生β-内酰胺酶破坏，对铜绿假单胞菌和厌氧菌无效。头孢唑林是第一代头孢菌素中对G-杆菌作用最强，常作为胆道手术预防用药。第二代头孢菌素对G+菌抗菌活性稍低于第一代，对G-菌作用强，但对铜绿假单胞菌无效。如头孢呋辛，虽胆汁浓度与血清浓度相同，但比最小抑菌浓度（MIC）高10倍。第三代头孢菌素对G+菌抗菌活性低于第一代，对G-菌抗菌活性强于第二代，对铜绿假单胞菌、沙雷杆菌、不动杆菌、厌氧菌都有效。可选用有头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶等等。

在合并有厌氧菌感染严重胆道感染情况下，甲硝唑可作为首选抗厌氧菌药物与其他药物联用。胆道感染处理原则胆道感染及治疗原则18/22

氟喹诺酮类药物组织分布较广，具有较长抗菌药物后效应可达4h左右，这一特征可能是文件报道其治疗胆道感染临床疗效很好原因之一。该类药物能在胆汁中保持较高药物浓度，常用于多种需氧菌引起混合胆道感染。如莫西沙星对厌氧菌也具有较强抗菌活性，研究表白莫西沙星单药可安全有效治疗急性胆道感染，疗效不亚于头孢哌酮/舒巴坦+甲硝唑联用，药代动力学特点更趋良好，不良反应较低，故临床上应用范围较广，已经成为多种严重感染性疾病治疗首选。氨基糖苷类药物为广谱静止期杀菌药物，对G+球菌和G-杆菌（涉及铜绿假单胞菌）均具有较强抗菌活性，但因其耳、肾毒性受到使用限制。阿米卡星和妥布霉素耐药率较低，而奈替米星和异帕米星等对G+菌作用增强且降低了耳、肾毒性，故常用于混合型胆道感染联合用药。其他如大环内酯类和林可霉素类抗生素均为窄谱迅速抑菌药物，主要对G+球菌（除外肠球菌）作用强，因其经胆汁排泄，胆汁浓度高于血清浓度，故合用G+球菌引起胆道感染。20世纪70年代胆道感染致病菌主要为G-菌株，以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌为主。而因为80年代以来抗菌药物广泛使用，引起胆道感染病原菌群已经有了较大变化，涉及菌群种类和合并厌氧菌感染情况增多，且也出现了越来越多G+菌株感染例如肠球菌等，而且临床常用抗菌药物耐药性明显增长。因而获取样本检测明确胆道感染常见致病菌在临床上仍是非常主要，有利于合理选择有针对性抗菌药物治疗，防止进一步耐药菌株产生。胆道感染抗菌药物治疗胆道感染及治疗原则19/22抗菌药在胆汁中浓度抗菌药能否在胆道感染中发挥有效作用，前提即是该抗菌药能否在胆汁中保持较高浓度。目前已知能在胆汁中形成较高浓度抗菌药有4类10余种，即青霉素类：青霉素C、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、羧苄西林、磺苄西林、呋布西林等；头孢菌素类：头孢唑啉、头孢噻肟、头孢三嗪、先锋霉素、头孢他啶、头孢美唑、头孢米诺等；大环内酯类：红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素等；其他：四环素族，林可霉素、庆大霉素、氟哌酸、甲硝唑、复方新诺明等。抗菌药必须保持在胆汁中较高浓度方能有效杀灭细菌，控制感染。但能否形成较高浓度，除抗菌药本身特点外，尚取决于肝功能和胆管有无梗阻。凡肝功能异常及胆管梗阻时，均可致胆汁可抗菌药浓度下降。在胆道感染疾病中常有胆管不同程度梗阻现象，如痉挛或胆石致胆管不完全或完全梗阻。当胆管因梗阻形成高压（30厘米H20）时，则抗菌药不能经胆汁排泄致胆管，阻碍抗菌药作用发挥。所以，在针对胆道感染应用抗菌药同步，应注意合适应用解痉药物如阿托品，654－2等，以缓解胆管痉挛，降低胆管内压，提升抗菌药在胆汁中有效浓度。假如为急性化脓性梗阻性胆管炎，应不失时机地及早手术解除梗阻及充分引流，方能更加好控制感染及降低病死率。胆道感染及治疗原则20/22

联用方案要合理

在急性胆管炎或急性化脓性梗阻性胆管炎等重症胆道感染治疗中，抗菌药应用原则是早期，联合，足量，全程和有效。其中，合理地联合应用抗菌药是控制感染有力措施，但应注意一般以2～3种联合为宜，不要觉得品种越多越好。在联用抗菌药时，一是要注意配合恰当，可将繁殖期杀菌剂（如青霉素，头孢菌素内）与静止期杀菌剂（如氨基苷类、喹诺酮类）联合应用，具有协同效应；也可将静止期杀菌剂与迅速抑菌剂（如林可霉素，红霉素）联合应用，具有累加效效应；但不可联用繁殖期杀菌剂和迅速抑菌剂