甲状腺包块(二)

甲状腺疾病(二）

ThyroidDiseases李红

leehong副教授

associateprofessor第三军医大学附属新桥医院耳鼻咽喉头颈外科学教研室

一.AnatomyonthyroidAnatomyonthyroidAnatomyonthyroid被膜2层外层：甲状腺鞘(perithyroidsheath)又称假被膜：由气管前筋膜包绕甲状腺而成。内层：甲状腺纤维囊（fibrouscapsuleofthyroidgland)真被膜。两层被膜之间称外科间隙。意义：甲状腺切除即在此间隙进行分离和操着。Anatomyonthyroid韧带甲状腺悬韧带：甲状腺侧叶上端甲状腺鞘增厚形成。甲状腺外侧韧带或Berry悬韧带：侧叶中部内侧面的甲状腺鞘与环气管韧带之间借一纤维带连接。意义：1、根据吞咽时甲状腺可随喉和气管运动而上下移动，判断颈部肿物是否为甲状腺的肿块。2、手术时需先切断韧带，才能移动甲状腺。3、喉返神经常紧贴在berry韧带的后方或穿过此韧带，手术时应加注意。Anatomyonthyroid甲状腺浅面解剖：(由深到浅）气管前筋膜胸锁乳突肌前缘舌骨下肌群(胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌）颈深筋膜浅筋膜（内有颈阔肌）皮肤Anatomyonthyroid血液供应甲状腺上动脉：颈外动脉甲状腺下动脉：锁骨下动脉甲状腺最下动脉：头臂干或主动脉弓。Anatomyonthyroid甲状腺上动脉与喉上神经外支的位置关系及意义神经在动脉上内侧者占40.3％神经在后内侧者占39.5%神经与动脉交叉者占20.2%意义：结扎甲状腺上动脉时，越靠近腺体越安全，如结扎部位过高时，可能误扎喉上神经外支。Anatomyonthyroid甲状腺下动脉与喉返神经位置关系：意义：根据神经与动脉复杂的毗临关系通常发生在甲状腺下极后方，结扎甲状腺下动脉通常远离甲状腺下极。神经从甲状腺下动脉总干浅面神经从甲状腺下动脉总干深面神经从甲状腺下动脉分叉浅面神经从甲状腺下动脉分叉深面神经从甲状腺下动脉分叉之间Anatomyonthyroid甲状旁腺棕黄色小腺体，呈米粒状或扁圆形黄豆状，一般为上下各一对，称上甲状旁腺和下甲状旁腺，位于甲状腺背面；功能：分泌甲状旁腺素，控制人体钙、磷代谢。位置：上甲状旁腺较固定，在甲状腺侧叶后缘中点平面之上，及在环状软骨下缘高度附近；下甲状旁腺：后缘中下1/3交界处以下直至下端的后下方。二、TNM分期

T分期（乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌）T1：最大直径不超过2cm，局限于甲状腺内。T2：最大直径大于2cm，但不超过4cm，局限于甲状腺内。T3：最大直径大于4cm，局限于甲状腺内；或不论肿瘤大小，但突破甲状腺被膜达胸骨甲状肌或甲状腺前软组织。T4a：肿瘤突破甲状腺被膜侵及下列组织结构：皮下软组织、喉、气管、食管和喉返神经。T4b：肿瘤侵及椎前筋膜、纵隔血管或包饶颈动脉

T4a：不论肿瘤大小，局限于甲状腺内。T4b：不论肿瘤大小，突破甲状腺被膜。N分期

N1：区域淋巴结转移。N1a：VI区淋巴结转移（气管前、气管旁包括喉前淋巴结）N1b：除VI区以外的其它区域淋巴结的转移包括单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结。M分期:M0无远处转移；M1有远处转移（T分期）（未分化癌）●45岁以下的乳头状癌和滤泡状癌I期：任何T、任何N和M0；II期：任何T、任何N和M1●45岁和45岁以上的乳头状癌和滤泡状腺癌及髓样癌I期：T1N0MO；II期：T2NOMO；III期：T3NOMO；T1-3N1aMO

IV期A：T4aNON1aMOT1T2T3N1bMO；IV期B：T4b任何NMO；IV期C：任何T任何NM1●未分化癌（所有病例均为IV期）IV期A：T4a任何NMO；IV期B：T4b任何NMOIV期C：任何T任何NM1（临床分期）三、手术切口锁骨上一横指领式横切口。I/甲类切口（翻制皮瓣）（术后拆线前后对比）四、部分术式的适应症

及处理体会（一）甲状腺腺叶并峡部切除术适应症：占据一侧的甲状腺良性肿瘤甲状腺T1-T2肿瘤局限于甲状腺一侧叶，未侵犯包膜者。同侧颈转移淋巴结临床为N0者。同侧声带活动正常。病理未确诊，肿物为实性，质偏硬有钙化者。手术步骤术式要点：先切断峡部，钝性分离患侧外侧缘，结扎切断甲状腺中静脉，使甲状腺患侧叶充分游离，有利于寻找喉返神经。在直视下寻找喉返神经，并保护之，切除整个侧叶，寻找到喉返神经，且在分离切除过程中避免损伤是关键。在患侧叶下极气管食管沟间寻找，从浅到深逐层纵向分离……白色条束状组织。在外科间隙分离。甲状腺游离中左侧腺叶、峡部切除后（二）甲状腺次全切除术适应症甲亢药物治疗未控制或药物治疗后复发者；结节性甲状腺肿双侧叶结节明显且影响颈部外形，或压迫邻近器官产生症状，或出现局部恶变者。甲状腺乳头状癌或滤泡状癌侵犯双侧叶但无包膜侵犯者，原发灶靠近峡部的侧叶或原发于峡部向左右侧叶侵犯未达腺叶背后部者。甲状腺恶性肿瘤颈转移淋巴结临床为N0者。双侧叶多发性乳头状癌或滤泡状腺癌，且双侧叶癌均未达侧叶背后部者。全身情况能耐受全麻者。手术步骤术式要点三要点：钝性分离、充分暴露；断中静脉、游离外侧缘；断下动静脉、游离下极。（三）甲状腺癌联合根治术甲状腺T1-T4a肿瘤，无喉、气管、食管侵犯，能根治性切除。颈部淋巴结相互融合，与胸锁乳突肌、颈内静脉分界不清，但与颈动脉、颈椎分界清楚。无远处转移。全身情况能耐受全麻者。术式要点本术式由颈淋巴结清扫术和甲状腺一侧叶＋峡部切除术所决定。原发灶根治性切除组织与同侧颈淋巴清扫组织应通过颈深筋膜连接保持连续整块切除；注意避免受损淋巴管里含有癌细胞的淋巴液外溢而造成术野污染；气管前及同侧气管旁淋巴结也应清扫（具体范围）甲状腺癌容易发生该区域的淋巴结转移；乳头状癌或滤泡状腺癌其细胞分化程度较高，恶性程度较低，颈部淋巴结转移癌一般较长时间停留在包膜内，突破包膜向包膜外扩散在临床中较为少见，应严格选择这一术式。（四）功能性甲状腺癌联合根治术甲状腺乳头状或滤泡状腺癌T1-T4a肿瘤，无喉、气管或食管侵犯，能根治性切除。颈转移淋巴结