四川省质控标准解读护理质量持续改进2015

护理质量管理评价标准培训护理部咨询问题1、毒麻药品加锁管理？2、多种高危药品放一个抽屉，分篮放置？3、病人药品（针计、口服药）分床放置？5、得分百分率=?合格率6、各项标准合格率？7、检查方式、频率？4、酒精加锁？一精学“标准”理解内涵二“评价标准”与临床应用三数据统计分析

2013年由国家护理标准专业委员会提议的压疮护理和疼痛评估两项标准获批预计2015年发布；2014年护理标准专业委员提议的临床护理记录书写规范获批进入起草阶段；2015年护理标准申报工作已结束，收到申请立项标准80多项。（二）主要目标。完善卫生标准体系。加快制定与卫生法律法规相配套的、与民生项目密切相关的卫生标准。5年内（2014-2018），计划发布300项卫生标准。信息标准医疗机构管理标准医疗服务标准临床检验标准血液标准医院感染控制标准护理标准传染病标准寄生虫病标准地方病标准病媒生物控制标准职业卫生标准环境卫生标准放射卫生标准营养标准学校卫生标准消毒卫生标准其他领域标准（三）重点标准项目一、四川省医院护理质量管理评价标准精学标准理解内涵为全面提高全省临床护理工作质量，使之逐步朝向科学化、制度化、标准化和精细化方向发展……是全省护理人员的行为准则、护理管理者的工作指南序意义目的前言背景与依据评价标准说明序的撰写为省卫生计生委副主任张祖芸委为了规范……依照…参考…制定…内容涵盖制定依据……适用规范……适用说明……精学标准理解内涵标准的评价模式要素质量结构结果过程环节质量终末质量《四川省医院护理管理质量评价标准（试行）2014年版》依照美国学者Donabedfan提出的“三质量”管理理论；卫生部颁发二、三及综合医院评审标准制定“省标”“过程”主要是各各种规章制度的培训、掌握和现场执行情况“结构”主要是评价医院的各项制度、流程的制定和完善

“结果”实施效果，多用数据收集实现精学标准理解内涵《四川省医院护理质量管理评价标准（试行）》一、各项标准二、国家及卫生行政部门下发的三、常用护理评估量表通用标准管理规范学科建设指南行业标准跌倒评估量表压疮评估表…8个量表专科标准精学标准理解内涵评价标准组成通用标准24项A类B类临床通用结合医院护理业务增减注：A类属于必选项目必查项目12项12项专科标准21项各专科精学标准理解内涵标准中

要求有

“自查、总结、讲评、改进与记录”29项。其中专科占21处（实际常用19项）：因多数医院无器官移植、层流室护理质量管理精学标准理解内涵评价标准中要求有统计指标通用标准统计指标28项跌倒高危患者入院风险评估率压疮危患者入院风险评估率住院患者身体约束率抢救药品完好率抢救器材完好率使用计量器具检测合格率特级护理合格率基础护理合格率一级护理合格率健康教育覆盖率护理文书书写合格率年护理人员离职率护理人员满意率患者对护理服务满意率急救知识与技能考核合格率三基考核合格率继续教育达标率不良事件报告制度及流程知晓率输血相关制度知晓率SHOT方案知晓率计量器具检测合格率手卫生培训率手卫生依从性手卫生正确率注：基础护理合格率、一级护理合格率、健康教育覆盖率在一级护理质量评价标准、二三级护理质量评价标准、特级护理质量评价标准中均设置。精学标准理解内涵特殊科室统计指标手术室（5项）卫计委2015年版医院感染管理质量控制指标对术前访视率有统计分析和改进对《手术安全核查》执行率有统计分析与改进对手术部位正确标记执行率有统计分析与改进对手术过程中异物遗留发生率有统计分析对手术中压疮发生率有统计分析卫计委2015年版下发了医院感染管理质量控制指标13项I类切口手术部位感染率是指发生在I类切口手术部位感染病例数占同期接受I类切口手术患者总数的比例精学标准理解内涵特殊科室统计指标ICU（7项）对呼吸机相关肺炎（VAP）发病率有统计分析与改进对中心静脉置管相关血流感染发病率有统计分析与改进对留置导尿管相关泌尿系统感染发病率有统计分析与改进对重症患者压疮发病率有统计分析与改进对各种管路滑脱与再插率有统计分析与改进对重症患者人工气道脱出例数有统计分析与改进对重症患者实施保护性约束率有统计分析与改进对接受急诊诊疗总例数与死亡例数进行统计分析与改进对进入急诊抢救室总人数与死亡例数进行统计分析与改进对急诊分诊与急诊就诊患者例数进行统计分析与改进对急诊高危患者在“绿色通道”停留时间进行统计分析与改进对急诊高危患者收住院比例进行统计分析对分诊准确率进行统计分析与改进急诊科（6项）二、评价标准的临床应用与实践精学标准理解内涵各级质量管理组织选择频率合理分工点面铺开根据评价标准内容完善监管组织结构先试点总结铺开根据医院情况选择检查频率制定各种表格按通用标准专科标准A类标准等二、评价标准的临床应用与实践精学标准理解内涵通用标准的28项统计指标编写《护理工作制度、职责》《护理管理流程与规范》《护理常规》结构方面月报表

“自查、总结、讲评、改进与记录”29项（多为三级医院等级复审A条款）每月质控资料总结；季度、半年、年终总结分析二、评价标准的临床应用与实践精学标准理解内涵A类必选必查项目（12项）1、患者身份识别与沟通：腕带使用的规范；制定“患者转科交接记录单”；《危急值登记本》2、安全用药管理：高危、听似、看似等标识的使用；制定《冰箱交接记录本》；修订《药品交接登记本》3、跌倒/坠床管理：制定信息化“患者入院评估表”；“跌倒/坠床风险评估工具”及“动态评估、上报表”和数据的收集、统计功能；床头卡警示标识4、压疮管理：5、输血管理：SHOT6、导管护理：增加“导管脱落风险”评估工具二、评价标准的临床应用与实践精学标准理解内涵A类必选必查项目（12项）7、约束管理：制定“患者知情同意书”；新增约束率统计功能8、抢救车管理：定置图、抢救药品放置及标识的规范9、特级护理10、一级护理：“优质护理服务”上墙资料的修订及更新11、护理文件书写：12、人力资源管理：岗位管理及绩效考核等二、评价标准的临床应用与实践精学标准理解内涵B类选择项目（12项）1、围手术期管理（病区）：“入院评估中”有“标准护理计划和个性化计划”2、围手术期管理（手术室）：3、二、三级护理：4、仪器设备管理：“5S”管理5、手卫生管理：6、护士长行政管理：修订简化《护士长手册》；质量检查资料分析、归档二、评价标准的临床应用与实践精学标准理解内涵B类选择项目（12项）

7、护理人员岗位培训：岗前培训、层级培训、专科护士、机动库培训等

8、护理服务：便民措施；使用新“住院患者满意度调查表”及检查方式的更新；制作患者权利的图文介绍资料、编制《护理人员服务规范》小册子9、护理人员行为规范：编制《护