导管相关性血流感染

导管相关性血流感染诊断王竞军主要内容1、导管相关性血流感染的定义2、导管相关性血流感染的概述3、导管相关性血流感染的诊断4、导管相关性血流感染的病原学特点5、导管相关性血流感染的防治血管内导管的种类中心静脉内导管有创血压监测导管PICC输液港普通周围静脉留置式套管针血液净化治疗导管介入治疗时植入的各种导管ECMO中心静脉导管的临床用途1.测量中心静脉压(中心静脉压，中心静脉压)，用以评估循环生理参数，以及估计体液多寡。因为测量中心静脉压这项用途，在台湾医院常以中心静脉压作为的CVC的讹称。2.大量而快速的静脉输液，常出现在失血量可能较大的手术，或者是急救时维持血压。3.长期肠外营养，长期抗生素注射，长期止痛药注射的给予途径。4.对于周边静脉(小静脉)较具刺激性的药物，改从中心静脉导管注入。例如:胺碘酮等。5.血液透析的管道，如血浆置换或洗肾6.肿瘤的化疗，防止化学性静脉炎的发生，防止药液外渗，7.为反复输液的患者建立良好的输液通道，避免反复穿刺的痛苦。8.重症患者建立输液通路。导管相关性血流感染(CRBSI)定义

是指带有血管内导管或者拔出血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（T≥38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外无其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。导管相关性血流感染率计算方法每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染例数CRBSI=（感染例数/总留置中心静脉导管日数）×1000导管相关性血流感染状态在美国：CRBSI是医院内最常见感染之一，占整个医院感染的10~20%，ICU病人有10%经历CRBSI,发生率5例次/1000天。20世纪70年代：CRBSI发生率8%，共发生215万例。20世纪90年代：每年放置各类血管导管>115亿次，中心静脉导管>500万次,院内血流感染20万次,其中40%与各种血管导管相关,尤其与非隧道中心导管相关。导管相关性血流感染状态

一项荟萃分析结果显示：2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%。金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其他细菌引起者（P‹0.001）。凝固酶阴性葡萄球菌引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其他细菌引起者（P‹0.001）。我国CRBSI的监测情况我国VAP发生率是美国的5~10倍！CRBSI发病率不到美国的一半！说明CRBSI的监测水平需要提高，检测方法需要改善！CRBSI感染的因素非隧道式CVC引起的CRBSI的感染因素：

1、皮肤引起的管腔外细菌的定植；

2、导管尖端引起的血流种植；

3、连通器或CVC官腔内定植；隧道式CVC或植入导管引起CRBSI的感染因素：连通器或CVC管腔内感染。发生CRBSI的后果1、显著增加医院支出；增加住院费40000＄。2、显著增加住院时间；美国统计平均增加7~24天。3、显著增加患者病死率；平均增加3~4倍4、严重威胁患者安全。美国联邦医疗保险医疗救助服务中心（CMS）停止支付部分医院感染诊疗费2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用：1、手术留下异物；2、空气栓塞；3、配血不和；4、插管相关尿路感染；5、褥疮；6、血管内导管相关感染；7、手术部位感染-冠状动脉搭桥术后的纵隔炎；8、医院内获得的外伤-骨折、脱臼、颅内损伤、挤压伤、烧伤、其他外源性影响。重症医学专业医疗质量控制指标

（2015年版）

一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率二、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24小时内）三、感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率四、感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率五、ICU抗菌药物治疗前病原学送检率六、ICU深静脉血栓（DVT）预防率七、ICU患者预计病死率八、ICU患者标化病死指数九、ICU非计划气管插管拔管率十、ICU气管插管拔管后48h内再插管率十一、非计划转入ICU率十二、转出ICU后48h内重返率十三、ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率十四、ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率十五、ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率CRBSI的发生机制1、穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管；2、导管接口部污染；3、经血行污染导管端口；4、输液污染；同时还与下述因素有关：1、导管材料；2、病原菌内在特性；3、细菌生物膜。CRBSI的发生机制电子显微镜研究显示：即使导管定量培养病原菌阴性，几乎所有插入血管的导管都有病原菌定植，且具有活力，还能在24小时内形成生物被膜。导管放置10天内局部皮肤是最常见致病菌的来源，沿导管外表面扩散至尖端，引起CRBSI。导管放置10天以上者，则常由医务人员的手污染导管接头，沿导管内壁扩散，引起腔内定植及CRBSI。CRBSI的病原学常见的病原微生物有：凝固酶阴性葡萄球菌

G-厌氧杆菌白色念珠菌CRBSI的病原学

致病菌1986-1989（%）1992-1999（%）G+细菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌512716863371313G-细菌大肠埃希菌肠杆菌属细菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌196544142543假丝酵母菌88CRBSI的危险因素1、中心静脉导管留置时间过长。（通常>30天后发生）2、医院内细菌定植于患者体内。3、导管相关的医疗操作频率高。4、插管技术及置管后的护理无菌操作不严格。5、患者疾病严重程度及基础疾病。6、输液系统污染。7、穿刺部位污染。8、静脉导管的材质。9、接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染。10、单腔导管感染发生率明显低于双腔管。CRBSI的诊断1、确诊：具备下述任一项，可证明导管为感染来源：（1）有1次半定量导管培养阳性（每导管节段≥15CFU）或定量导管培养阳性（每导管节段≥100CFU），同时外周静脉血培养阳性并与导管节段为同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）≥3:1;（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2小时；（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。2、临床诊断：具备下述任一项，提示导管极有可能为感染的来源：

（1）具有严重感染的临床表现，且导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48小时内未用新的抗生素治疗，症状好转；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒战和/或低血压等临床表现且至少2个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。3、拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：（1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒战和/或低血压等临床表现且至少有1项血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。03060时间(分钟)体温血培养采血时机细菌浓度采集血培养样本的最佳时间？

答案尽可能在患者寒战或开始发热时采血在患者接受抗生素治疗前采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养

要采集多少血液?

答案采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本2个培养瓶（需氧＋厌氧），每瓶8－10ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量＜1％总血量下，一般为1－3ml采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90％以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染

采血量(ml)与检出率的关系

Overall血培养物每增加一毫升，真性菌血症成年人微生物的检出率增加3％（三）