病历书写、病案管理与医疗纠纷防范

病历书写及病案管理与医疗纠纷防范处理张宝珠中国人民解放军总医院法律处（010）6693925513910408799当前，在医院管理上医患纠纷烦扰不堪；医疗职业环境如履薄冰；社会上“医闹”场景骇人听闻；立法司法上两个依据、两种鉴定、两套赔偿标准；医院侵权事件屡屡发生。医院和医务人员的合法权益应当得到维护。－－维权的前提必须严格自律；－－维权的基础必须从我做起。因为－－医护人员是医疗行为的实施者；因为－－医护人员是维权证据的制作者；完整优质的病案资料是医院维权最重要的证据之一。前言

病案是医院重要的医学档案资料，它完整地记录着患者病情的发生、发展、转归及住院期间整个医疗活动的全部过程。随着社会的进步，法律法规的日益完善和人们维权意识的不断加强，病历单纯为医疗、教学、科研服务的时代早已结束，而作为刑事、民事、仲裁、保险、鉴定依据的作用日趋突出，特别是成为医疗纠纷诉讼、鉴定最直接、最原始的证据。因此，对病案质量和管理的要求不再仅是医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是要面对广大患者和社会的挑剔以及法律的约束。一、举证责任倒置强化了病历在诉讼中的法律地位两种审判模式：证明式；推定式（规定4）举证责任规则与举证责任倒置

关于举证倒置的法律适用.doc最高人民法院《民事诉讼证据若干规定》第2条规定：①当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。②没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。

①行为意义举证责任-------谁主张，谁举证

《民诉法》64条(证明式审判模式)

②结果意义举证责任-----待证事实真伪不明由负有举证责任的当事人承担不利后果《证据规定》4条8项(推定式审判模式)

二、病历书写与病案管理

医疗行为具有不可重复性，决定了医疗行为的合法性只能由病历这个载体来承担，因此，医务人员要下真功夫书写病历。书写病历就是为自己制作维权的证据;保管病历就是为自己保存胜诉的证据。

病历(证据)的效力：（规定77.doc）。病历是证明医疗无过错最直接最有效的证据，病历的有无及质量的好坏直接关系到医疗侵权诉讼的成败。

病历(证据)的保管《条例》第8条《病历管理4.doc》李新博的医院两个不行，护士站成为盗窃、骗取（李为兵）病历的重点目标。（郭玉柱擅自送影像资料、亓谦斋借片押金案）

病历(证据)的制作：严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历客观性

病历的客观性.doc

随意涂改.doc

完善病历.doc完整性

完整性.doc、及时性

时间要求.doc准确性

准确性.doc

记载缺陷.doc

养成遇特殊情况随时记录的良好习惯特殊情况记录.doc重视记录上级医师对手术风险的评估风险评估.doc重视护理文书对医疗病历的补充作用；病历书写要有证据意识王春梅鉴定.doc把握急诊病历书写的关健部位门(急诊)讲课提纲.ppt

病历(证据)的保全：医学文书和可疑医疗物品的保全.doc法院对异议病历的处理调研资料：9个案例72个异议

☞

医疗纠纷案件中的病历异议.doc☞

对异议病历的审查原则.doc☞

对异议病历的具体处理.doc病案与鉴定的关系：病历与鉴定结论的关系.doc

三、电子病历及所存在的法律问题（一）病历的概念与分类

《病历书写基本规范》第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。（二）病历分为传统的纸质病历和电子病历。传统的纸质病历是通过人工手写方式将患者医疗信息记录在纸张上。《病历书写基本规范》要求，住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。电子病历是相对于传统纸质病历而言的，它是利用信息技术所形成的病历。电子病历是使用电子设备(计算机、网络、健康卡等)保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，它反映了患者整个医疗过程，储存了患者全部的医疗信息，包括患者纸张病历的医嘱、病程记录、各种检查结果、影像资料、手术记录、护理信息等内容。

（二）电子病历的优越性

用计算机管理病历和病程记录是科学发展的必然趋势。1999年我院基本实现了用计算机记录病历系统。

传统的病历主要是记录在纸张和胶片上，易变质、占地多、难保管、查找和存取麻烦、多人不能同时借阅、医疗资源不能共享等缺陷，电子病历较好地克服了这些缺陷。1、电子病案增强了档案信息资源的积聚效应,提高了病案信息资源的有效利用率，电子病案具有信息与载体的可分离性,可以从一个载体迁移到另一个载体上,做到图、文并茂,三维立体显示,克服了纸质病案必须一一对应的关系,提高了病案信息资源的利用率。

（二）电子病历的优越性

2、电子病案信息存贮量大,占用空间小，存取便利。电子病案的载体,无论是磁盘、光盘、U盘,其信息存贮量难以想象的。据报道，

一张光盘可存几万张A4纸上的信息或可存贮22万条目录。去年我院本部手术36272例，如果用光盘刻录保存其所有电子病案仅需150余片,完全可以装在一个公文包里。3、电子病案能够扩大病案信息资源的共享范围。随着人们健康意识的增强，对病案利用的需求越来越大。电子病案可以通过网络异地传输，可以跨医院、跨地域、跨国界进行远程会诊，为全世界不同种族、肤色、信仰、语言的民族提供高质量的医疗信息资源。

三、电子病历的法律问题（一）目前使用电子的困惑

《条例》规定，病历可作为处理医疗纠纷、审理医疗官司的重要证据，医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。从证据种类的角度讲，病历属于书证。但是，在我国刑事、民事、行政三大诉讼法列举的法定证据中，电子病历都不在其列。《条例》及其配套文件对电子病历也是只字未提《病历书写基本规范》第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

三、电子病历的法律问题（二）立法展望（1）目前卫生部就电子病历的法律地位正在紧锣密鼓的调研之中；（2）2007年最高人民法院与卫生部合作《关于医疗纠纷案件法律适用》的重点调研课题已经结题，在司法解释建议中已明确，认可电子病历的合法地位。（三）目前使用电子病历的通行做法把最后定稿的电子病历打印出来，由主管医生认定签字后再送病历室保存。我院就是如此。解放军总医院医院管理（医务部分）.doc【案例】关于黄录宝病历的情况说明.doc

四、关于医疗文书签字

医疗文书是记录患者就医过程的客观文书，也是解决医疗纠纷、进行医疗事故技术鉴定、判断医务人员和医疗活动与患者损害后果之间因果关系的重要法律依据。医疗文签字制度是其中非常重要的环节，特别是在当前医患矛盾日趋激烈、医患关系缺乏信任的情况下，显得更为重要。调查证明，医院败诉案件绝大多数出自于病历的书写质量，如病历无医生签字；一些未经查体的体征记录在病案中；各种知情同意书(手术、输血、麻醉、尸检、特殊检查、自费药品等)缺少医生、患者本人或家属的签字或签字手续不全；同一份病案同一医生签名却出现两种笔迹；医嘱执行后，没有执行时间和签名等等。一旦发生医疗纠纷这些缺陷，患方无疑要对病历的真实性提出异议，甚至全盘否认病历。

四、关于医疗文书签字医疗文书签字包括医方的签字和患方的签字。医方的签字体现的是对医疗行为的负责和病历资料的真实性；患方的签字体现的是对生命健康权的尊重和对医疗行为的授权。（一）医方签字

医方签字.doc（二）患方签字签字制度不意味责任完全转移.doc

（1）1982年卫生部《医院工作制度》施行手术的几项规则中定:“实行手术前必须由家属或单位签字同意，紧急手术来不及征求家属或机关同意的，可由主治医师签字，主任或院长，业务院长批准执行”。（2）1994年《医疗机构管理条例》第33条规定:“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或关系人同意并签字;无法取得患者意见时，应当取得家属或关系人同意并签字。以上规定没有明确要求患者亲自签字，而是把签字权利赋予了家属”，“单位”或“关系人。

（3）《病历书写基本规范》第10条对签字主体作了明确规定。对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

（三）医疗文书签字法律效力患方签署的医疗文书与知情同意密切联系，如手术，特殊检查、特殊治疗、实验性临床治疗、尸体解剖、美容、输血、器官移植、使用昂贵药品、材料，等等。签署知情同意书多数与医疗风险有关，是一种重要的民事法律行为，其法律效力受签字人行为能力的限制。我国法律对民事行为的法律效力界定，是以行为人的年龄与精神状态为标准的,以此标准将自然人划分为完全民为行为能力人、限制民事行为能力人和无民事行为能力人。不同行为能力人实施民事行为的法律效力是不同的。基于此，患方签字应当贯彻两个原则，即权利本位原则和代理原则。

（1）权利本位原则《民法通则》第11条：十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。具有完全民事行为能力的患者，应当由患者本人签署同意书。（2）代理原则患者为完全民事行为能力的代理《民法通则》第63条规定，公民、法人可以通过代理人实施民事法律行为。具有完全民事行为的患者依法可以委托代理人以自己的名义签署知情同意书。代理人受权代理患者签署知情同意书的，被代理人必须签订授权委托书，并要求在医师目视之下，在知情同意书规定的位置签字。（骨科李淑珍案）

患者不具备完全民事行为能力的代理

《民法通则》第12条第1款和第13条第2款规定，限制民事行为能力的人包括两种：

（1）年满10周岁以上的未成年人。（2）不能完全辨认自己行为的后果的精神病人（包括痴呆症人）。（3）《民法通则》12条2款13条1款规定，不满10周岁的未成年人和不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人。这两种人的民事活动由他们的法定代理人代理。《民法通则》（14）无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他的法定代理人。（16）未成年人的监护人父母；祖父母、外祖父母；兄、姐；其他亲属、关系人。（17）无或限制民事行为能力的精神病人的监护人：配偶；父母；成年子女；其他近亲属；其他亲属、关系人。因此，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。

患者因病无法签字的代理患者因病无法签字，按无民事行为能力人对待，由其法定代理人签字。实施抢救时的签字代理

对患者实施抢救