急诊肺炎的诊断与治疗

急诊肺炎的诊断与治疗肺炎是急诊科常见感染性疾病肺炎是肺部常见感染性疾病，其发病率和死亡率高大多数肺炎患者通过急诊或者初级保健医生诊治急诊科肺炎管理的关键在于患者的早期诊断、病情评估及经验性治疗肺炎1.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-722.WoolfreyKGH.EmergMedClinNAm.2012;30:249–270急诊科肺炎患者构成患者入院时间患者流向入院时间≤48h入院时间>48hCAPHAP急诊就诊患者初步诊断CAP非肺炎患者急诊分流回家急诊留观急诊ICU普通病房入院后出现肺部感染HCAPHAP(包括VAP)急诊科肺炎患者类型复杂，CAP、HCAP及HAP并存CAP：社区获得性肺炎HAP：医院获得性肺炎HCAP：健康护理相关性肺炎VAP：呼吸机相关性肺炎急诊科肺炎诊疗流程临床表现实验室检查影像学检查微生物学检查肺炎严重指数(PSI)CURB-65抗菌治疗原则抗菌药物的选择抗菌治疗时机急诊科肺炎的诊断急诊科肺炎病情评估，确定患者走向急诊科肺炎的经验性抗菌治疗急诊科肺炎的诊断—临床表现肺炎常见临床表现异常出现的频率出现频率(%)血WBC＞1万胸部X线浸润对我国20世纪90年代发表的关于院内肺炎临床流行病学调查研究进行汇总分析，

共纳入88篇文献，8705例患者1.胡必杰等.中华医院感染学杂志.2001;11(3):177-1802.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72在健康大龄儿童和成人患者中，查看病史和体查可以排除肺炎的可能，如果还不确定可以通过胸片进一步证实没有任何生命体征或胸部听诊异常降低了肺炎的可能性急诊科肺炎的诊断—实验室检查C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)常被用于预测肺部感染的转归D-二聚体可早期提示肺部感染，同时还可有效区分肺部感染严重程度及预测患者预后PCT水平的高低可以指导抗生素治疗甚至是抗生素的疗程,评价疗效连续PCT水平监测还有助于判断严重肺炎患者免疫应答及预后WangDX.PRACTICALJOURNALOFCLINICALMEDICINE.2009;6(5):18-20.2.ChangJXetal.JClinInternMed。2006;23(10):719-720.3.SUNCheng-dong.ChineseCriticalCareMedicine.2012;24(2):32.4.YeXFetal.JOURNALOFCARDIOVASCULARANDPULMONARYDISEASES.2009;28(1):7-9.C反应蛋白(CRP)测定降钙素原(PCT)测定D-二聚体与PSI评分具有相关性急诊科肺炎的诊断—X线胸片X线胸片是诊断肺炎的主要方法，CT检查主要用于肺炎合并症的诊断和X线诊断困难的病例X线胸片是诊断肺炎的主要方法X线胸片是诊断肺炎的主要方法X线胸片有助于患者的诊断，但不建议对所有咳嗽患者进行常规X线胸片CT检查肺实变比X线平片更敏感，在其他肺部病变评估中起着重要角色，如肺栓塞和坏死性感染对于初步诊断为肺炎的健康青年人，除怀疑有免疫功能低下，肺结核（TB），或其他不寻常的疾病特征外，门诊治疗一般都会推迟X线胸片检查胸片上没有查到可疑病变不能排除肺炎患者在已经接受了抗菌治疗MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72急诊科肺炎的诊断—痰涂片痰革兰氏染色法经常被推荐作为一种确定细菌病原体存在的手段但在急诊科，日常所用的痰革兰氏染色法可能会遇到一些问题如多数患者不能够提供足量的痰标本即便进行了标准的痰培养，也很难证实部分革兰阴性菌的存在，如流感嗜血杆菌等MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72急诊科肺炎的诊断—痰/血培养痰培养合格痰标本的采集：清晨嘱患者先以无菌生理盐水漱口2-3次，继做深咳嗽，或拍背、采取不同体位痰液细菌菌落计数对病原体的诊断有一定参考价值血培养对于确诊为肺炎的患者，血常规培养的必要性还尚有争议不推荐所有入院患者都进行血常规培养1.MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-722.汪复等.实用抗感染治疗学.2012年

肺部感染的诊断应多种因素综合考虑肺炎的病原学诊断较为困难，即使通过病原分离也往往难以确定是定植还是感染，以及准确的感染部位最近一项30例的尸检病理和临床诊断的对照研究显示，院内肺炎的误诊率约30％翁心华等主编.现代感染病学.1997年.正确诊断主要依靠临床经验、仔细的体检、病原学检查，以及其他检查，综合考虑不同病原体所致肺炎的表现病原体症状合并状态影像/实验室检查肺炎链球菌起病急，铁锈色痰，寒战酒精中毒，吸烟，COPD，HIV早期，流行性感冒后，静脉给药，支气管阻塞白细胞增多，肺叶浸润，革兰染色阳性金黄色葡萄球菌起病缓，病毒性感染之后流行性感冒后，静脉给药，器质性肺部疾病，支气管阻塞革兰染色阳性，脓肿，胸膜积液克雷伯菌发热，痰稠酒精中毒，COPD，糖尿病，老年肺叶间隙膨出，革兰染色阴性假单胞菌——囊性纤维化，吸烟，COPD，斑片状浸润，革兰染色阴性流感嗜血杆菌起病缓老年，HIV早期，吸烟，COPD，流行性感冒后，支气管阻塞斑片状浸润，胸膜积液，革兰染色阴性WoolfreyKGH.EmergMedClinNAm.2012;30:249–270急诊科肺炎诊疗流程临床表现实验室检查影像学检查微生物学检查肺炎严重指数(PSI)CURB-65抗菌治疗原则抗菌药物的选择抗菌治疗时机急诊科肺炎的诊断急诊科肺炎病情评估，确定患者走向急诊科肺炎的经验性抗菌治疗病情严重程度评估有助于确定治疗场所，减少费用每个肺炎患者住院治疗的花费约是门诊患者的25倍PSICURB-65采用不同评分标准确定患者治疗场所，从而降低治疗成本肺炎严重指数(PSI)评分PSI＞91分：住院PSI=71~90：短期住院或观察CURB-65评分符合2项标准：普通病房符合3项或以上标准：ICUMoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72PSI评分标准肺炎严重指数：肺炎病死率预测评分系统患者特征分数人口因素年龄男性岁数女性岁数-10常住养老院10合并疾病肿瘤30肝病20充血性心力衰竭10脑血管疾病10肾病10患者特征分数体征精神状态改变20呼吸频率＞3020收缩压＜90mmHg20体温＜35℃或＞40℃15脉搏＞125次/分10实验室/影像学检查动脉血pH＜7.3530血液尿素氮＞30mg/dL20钠含量＜130mEq/L20葡萄糖＞250mg/dL10血球密度＜30%10动脉氧分压＜60mmHg10胸腔积液10MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72PSI评分与患者死亡率密切相关风险类别分数死亡率I0.1%II≤700.6%III71-900.9%IV91-1309.3%V＞13027%肺炎严重程度指数的风险类别和30天死亡率MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72CURB-65评分标准Confusion(意识障碍)Uremia(尿毒症)：血液尿素氮≥20mg/dLRespiratoryrate(呼吸频率)：30次/分

或更多Bloodpressure(血压)：收缩压低于90mmHg；

舒张压低于60mmHg或更低65周岁或以上一个更容易使用的类似于PSI的工具——CURB-65评分：此评分仅采用5项简单的标准，以确定在低风险患者不良事件ICU符合3个或以上标准符合2个标准普通病房MoranGJetal.InfectDisClinNAm.2008;22:53-72急诊科肺炎诊疗流程临床表现实验室检查影像学检查微生物学检查肺炎严重指数(PSI)CURB-65抗菌治疗原则抗菌药物的选择抗菌治疗时机急诊科肺炎的诊断急诊科肺炎病情评估，确定患者走向急诊科肺炎的经验性抗菌治疗急诊科病原学特点：

G-菌是急诊感染患者主要病原体18G-菌64.62%急诊感染以G-菌为主，所占比例达65%对北京市5家三级甲等医院2005--2007年急诊科感染患者细菌培养结果进行回顾性分析1张志强等.中国危重病急救医学.2009;21(12):738-741G+菌铜绿假单胞菌大肠埃希菌鲍曼不