慢性肾功能不全患者的护理查房

一例慢性肾功能不全患者的护理查房时间：2014年3月地点：内五科学习室参加人员：内五科全体护士查房者：王玉圆主查人：38床李直兰（一）病例介绍

患者，女，61岁，反复乏力、气促、恶心2年余，再发伴浮肿半月于2014年3月10号十时五十二分步行入院。（二）现病史患者自诉于2年前因“左侧腰部带状疱疹”于当地诊所用“阿昔洛韦”抗病毒治疗，约一周时间后出现气促，不能平卧，稍活动即加重，休息可稍微减轻，伴恶心，无呕吐，并有乏力，饮食差，无咳嗽咳痰，无胸痛，无畏寒发热，遂于2012年8月3日至8月15日第一次住本院本科，诊断“1慢性梗阻性肾病，慢性肾功能不全（CKD5期）肾性贫血肾性高血压2.高血压病3.级（极高危组）4.带状疱疹5.甲状腺功能亢进，给以降压扩血管护肾肠道排毒纠酸降钾抗甲亢输血等对症支持治疗，病情好转出院。（二）现病史出院后坚持服药治疗，效果欠佳，遂于2012年11月6日因全身皮疹浮肿第二次住本科，诊断为“1.慢性梗阻性肾病、慢性肾功能不全（CKD5期）肾性贫血肾性高血压2.尿路感染3.全身皮疹查因：药疹可能性大。4.甲状腺功能亢进5.药物相关性甲低”予降压抗过敏及对症支持治疗，病情好转出院。出院后反复出现气促乏力，2013年10月6日至10月12日因“反复乏力气促恶心1年余再发5天”第三次住我科，诊断为：1慢性梗阻性肾病慢性肾功能不全（CKD5期）肾性贫血肾性高血压2尿路感染3.甲状腺功能亢进，予降压扩血管护肾肠道排毒纠酸补血输血抗甲亢等对症支持治疗后好转出院。（二）现病史出院后坚持服用“非洛地平、包醛氧淀粉”治疗，未规范监测血常规、肾功能电解质，间有乏力恶心气促，间断于当地医院输液治疗，半月前开始无明显诱因出现双下肢浮肿，晨起加重，活动后稍减轻，伴明显活动后气促、胸闷，全身乏力，无胸痛，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无头晕头痛，无腹胀腹痛，无尿频尿急尿痛，无泡沫尿，夜间高枕卧位，夜尿2次/晚，未予重视，近半月气促双下肢浮肿有加重趋势，为求系统治疗，遂再次求诊于我院，门诊以“梗阻性肾病慢性肾功能不全”收住我科，患者此次自起病以来，精神、饮食一般，睡眠尚可，体重无明显变化，大小便正常。（三）既往史既往有高血压史7年余，一直口服北京降压灵降压，近2年改用非洛地平控制血压，未规范监测血压变化，血压控制不详，有肾结石并手术史，具体均不详。有左侧腰部带状疱疹史，有甲状腺功能抗进及继发性甲减史，目前未行药物治疗，有两次输同型浓缩红细胞2U史。（四）体格检查体温：36.3℃

脉率：92次/min

呼吸：20次/min

血压：150/64mmHg（五）辅助检查2012年11月7日本院门诊：尿液培养提示：铜绿假单胞菌。心脏彩超示：1.各房室大小正常；2.主动脉弹性减退；3.二、三尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣轻度返流；4.左室舒张功能减退、收缩功能测值正常范围。（六）入院诊断1.双肾结石慢性梗阻性肾病慢性肾功能不全（CKD5期）肾性贫血肾性高血压2.尿路感染3.甲状腺功能亢进（七）慢性肾功能不全概念是发生在各种慢性肾脏疾病的基础上,缓慢出现肾功能进行性减退,最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要变现的一组临床综合征。（八）慢性肾功能不全的临床表现1.水、电解质和酸碱平衡紊乱2.各系统症状和呼吸系统表现（1）心血管系统和呼吸系统表现：高血压和左心室大；心力衰竭；心包炎；动脉粥样硬化；呼吸系统症状（尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等（2）血液系统表现：贫血；出血倾向；白细胞异常；（3）神经、肌肉系统表现：中枢和外周神经病变（4）胃肠道表现：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、上消化道出血。（八）慢性肾功能不全的临床表现（5）皮肤表现：皮肤瘙痒，面色深而萎黄