普外科医疗质量评价体系与考核标准

。普外科（六病室）医疗质量评价体系与考核标准标 点 法 值（5分）生管理法律、法规和规

疗。

使用非卫生技术人员从事诊动评章 。护。

有一名执业的医生或护士未为。执。

发现一起执业医师或护士考。。发布虚假、违法医疗广告。医。规定。、一切医疗行为中无收受红包。

不符合人力资源部规定要。不符合护理部规定要求的酌。质。质、一切医疗行为中无收受回。-可编辑修改-。。立健全各项规章。

不分度1科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职

一。责疗安全的核心制度，内容包师，病人抢救制度，手术分级制制基、转制交。2本岗位的工作人员熟知其

员，分扣。，执业和事-可编辑修改-。制应条士管理那办法，以及《抗菌药物临床应用指导原则、外药发现医护人员在诊疗过程务人员严格遵守、规章、诊疗护理规范。定本科室突发事

品和精神药品管理条例》。1医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动规

中未能遵循医疗卫生管理分护理规范和常规的，酌情扣分。分 分件应急预案（医疗和 。非医疗事件）及医疗定有本科室突发事件应急分 分救援任 。部。员 度分-可编辑修改-。梯队建设制度、继续 。教育制度并组织实施。

1科室有专业技术人员梯队建。

无科室继续教育培训目标分。2科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目。 分标。3每年对本科室专业技术人续业 。 未达到规定要求的酌情扣分。 分。．学科带头人具备承担省级项 分目。．学科带头人在本专业省级人。二、门诊医疗质量与持1）1依据工作量及需求，合理安排专业技

未达到规定要求的酌情扣分分。术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊

工一

不服从门诊部安排者视其情-可编辑修改-。量 安排。 。2门诊医师按时上班，坚持专，，诊3严格执行首诊负责制，门诊。

顶15。 分扣。 分无监督措施不到位视其情。 分4对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。

。105做好等待就诊病人出现病情 分有突发意外紧急情况的处理预案。。6副高以上职称门诊所占比例%

发现医生擅自离岗者不得分分。2门诊医疗文书书写规范。

7医。

不符合书写规范者酌情扣10分。 分1门诊病例书写规范，符合要不符合书写规范者酌情扣求。 分。 分3严格执行传染病预检分诊和报告制度，

2门诊处方及检查申请单书写求

。分-可编辑修改-。符合医院感染控制要1执行《中华人民共和国传染求。 病确未严格遵照疫检，分检制10并。 。 分发指隔离。

酌分。3在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的分分。4所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并三．病与。 分持2）1由具备执业资质的医生，护士，按照制

未执行三级医师负责制度。度，程序与病情评估结果为患者提供规范。

1、病区执行三级医师负责制度医

未在规定时间内执行的酌情扣分10情在

未按照规定及时进行处置分。-可编辑修改-。。 10护 分知2由上级医生负责评价与核对住院诊疗、划适。

确。1在主治医生评估结果及诊疗方案，

。10分。7估。2危重病人应成立相应抢救小组称情

未随时对病情变化进行记。20科室未进行疑难病讨论的分。。在7患。， 10。 分用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化

4急诊手术必须请示二线医师方。查一

疗。20视分-可编辑修改-。尽。行临床路经的过程中必须心

该项实不扣10。 分。，每日应有值班医师与当班对病 10危 分人实。院有4有 307有 分医下查至夜上医、断-可编辑修改-。讨医。应杂副主任医师以上职称医师主持进行。执。随在，在；会诊医师应安排本科室住院总诊，应精神类疾病或特定传染病需转外执。输-可编辑修改-。要同强对急救药品及器材的管理，抢救设

血。

未达到规定要求的每一项扣一分备，急救仪器处于备用状态。

1病区的抢救药品、器材设吸未达到规定要求的每一项枕。。2抢救车实行专人管理，物及。3急救药品保存规范，无裸固

急救药品过期、变质不得分；未按规定要求固定基数班扣0。抽查求5加强护理缺陷管理，制定并实施不良事件报告和管理制度。

、4保证护理人员对急救仪器。1病区有重点护理环节胡管

各。无管理制度、应急预案与分合扣0。程用不良。

上分隐。-可编辑修改-。2制定预防不良事件的防范不率%3认登

抽查执分扣遗扣。接扣。分。4专录有

分扣；扣；。5；

高危药品无红色标识扣1分。 分规色。6人危

对高危患者未进行风险评估扣扣1，分难。要 分施、有效；对危重病人是否实险。分的病人是否采取防护措施-可编辑修改-。。7作。照医嘱要求观察病情病历书写规范要求》进。

并。1措。

分体温单填写不全每一项扣0。未2体温单填写规范，记录完整。

。扣。3，记。4护记观、特查述分感染管理方法》和相关技术规范，加强重点

符。染

内容或执行有缺陷每人每项扣。分环节的医院感染控制工作，有效预防和控

预效

执行有缺陷发现一次扣1分。 分。 。2护士严格遵守无菌技术操作规程活。，

扣卫分扣。分记-可编辑修改-。坚卫。齐。完。

扣分放扣0。 分不扣1。有用后物品处理不规范扣1分。 分。扣处。 扣。 分用五、患者服务与持续。 分改进5）性

。分与。．应尽力使本专业患者从急。 分诊教。、分 分规范。 不尊重患者或法定代理人分-可编辑修改-。权。

、。

知情权代。．患者及其法定代理人对病情与情情。定代理人真实病情及诊疗方案的义务应”

无相应知情同意记录的不分得分人。分泄露患者隐私视其情节轻。相分3患者投诉与纠纷处理。

族。

，记录或整改意见不完善的分人扣。及整。 ，4患者及其家属教育。

遭到患者或法定代理人投。 分、医务人员应尊重患者的价值和信仰以及维护患者和。2科室应向患者及其家属提供

未向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指分环不分-可编辑修改-。5。，得。。、。

泄露患者隐私视其情节轻分重分。估 。，室负责对患者进行病情管。 分理。者病情评估的结果应在住患 分六、患者安全目标与。持5） 不1严格执行查对制 足。分度，准确识别患者的身份。 格 分用。号3确 分。施任何介入或有创诊疗活，

手术患者无腕带识别标示分。。示-可编辑修改-。、输血等诊疗活动时辨识病人的术前准备工作不充分的酌2严格防止手术患。 。 分者、手术部分及术式发。 期手术在手术医嘱下达之无手术部位识别标志制度时工。。

的。无相关手术安全核查与手分术分险评估制度与工作流程。格执行多部门共同合作制发生药物不良反应未上报分。 定的手术安全核查与手术风险。。区应建立药物不良反应的

出现药物配伍禁忌造成不。。开具与执行注射剂的医嘱科室未建立报告制度不得分、建立实验室“危急。

（禁。

分。无“危险值“报告登记不得。分。 分未对阳性报告结果及时采室对“危急值”报告应有登记。确

取措施造成不良后果不得分分。。-可编辑修改-。范与减少患者跌。 分倒、坠床事件发生，防范与减少压疮发生。

区应有警示标识和语言提示等件

未建立相应报告制度与措分施。。措。立压疮风险评估与报告制。

无相应评估与报告制度不得分。 分出现不良后果视其情况酌。 分事动报告医疗安全（不良）事件，鼓励患者参与医疗安全活动。

真实施有效的预防压疮的处理。护人员应主动报告医疗安。

件造成不良后果视其情节分。未对患者及家属提供相关的健康教育使其情况酌情分扣分。及其家属提供相关的健康教育知。分识正。 分动邀请患者参与医疗安全、 分手术等有创检查和治疗前及药与。 分-可编辑修改-。持1）医院感染管理规章制度落1根据国家有关法 。 分律、规章和规范、常定并落实医院感染项

按照医院感染管理办法》要求度作 分。规。2合理使用抗菌药

未严格执行分级管理制度。物，开展耐药菌株监测 1严格执行抗菌药物分级管生类。2严格掌握抗生素预防性使

违反抗生素使用原则的酌。违反喹诺酮类抗生素使用10。分。3氟喹诺酮类抗生素必须符得染和消化道感染可以使用氟染-可编辑修改-。需使用氟喹诺酮类药物时必须要有病院微生物的支持。

查3病分的。4严格执行“围生期抗生素使用前3至小 分术中手术时间大于3小时或 分或失血量大于15ml照类切使或2停用口小口用至停种手

未开展送检及培养的不得分分。术预防用抗菌药物表》执行。5积极开展病原微生物的送

不配合医院耐药菌监测的。、。6积极配合医院耐药菌

未严格执行相应技术规范。-可编辑修改-。3病区医院感染防控。

(测，服从医院。未严格按照管理规范执行手。标。清符 分、。更。分换中用过。 分4作应进等 分应在诊室或病室换药室换。药消殊。 分5机所-可编辑修改-。致行不分。6感。7严格执行医疗废物及污水

分抽查医务人员院感培训记培。训 。1医务人员必须接受医院感于。未实行手术分级管理制度八、手术治疗管理与持1）．实行手术分级管

的。 分未建立分级授权管理制度价。。 机得越。 分理科室手术医师资格分级每。分一再级 15。殊手术根据不同类型分别长

未严格按照术前准备进行分未话行围手术期质量。

。前适

内容记录的视其情况酌情扣分。-可编辑修改-。， 分特别注重患者其他系统并发症意落实到位，手术前各项查对无误麻醉师应在术前一天与患者或者代理人交代手术和麻醉有关事

15分家知。项。中规、术式改变及时告知家长或委托人。后及期医有

术后无手术医师查看病人分相治。25分述。护。地术

无。估。型手术或为重患者实行“危无“非计划手术”相关分析记25-可编辑修改-。到IU。 分送醉后U。立因。

无炼指得机25制。 分2积极做